oświadczenie
Transkrypt
oświadczenie
Dzienny Dom Opieki Medycznej Opieka medyczna dla powiatu s³awieñskiego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 wspó³finansowanego ze œrodków Europejskiego Funduszu Spo³ecznego. NIEPUBLICZNY ZAK£AD OPIEKI ZDROWOTNEJ ARS MEDICA 76-100 S³awno, ul. Koszaliñska 4, tel. 59 810 58 55 Oœwiadczenie o braku wy³¹czenia z mo¿liwoœci korzystania z us³ug dziennego domu opieki medycznej oraz Oœwiadczenie o posiadaniu prawa do œwiadczeñ opieki zdrowotnej finansowanych ze œrodków publicznych. Ja (Imiê i nazwisko) .............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................... deklarujê chêæ przyst¹pienia do projektu ,,DDOM NZOZ ARS MEDICA ul..Koszaliñska 4 w S³awnie ,, i tym sk³adam nastêpuj¹ce oœwiadczenia: 1. Oœwiadczam, ¿e nie jestem wy³¹czony z mo¿liwoœci korzystania z us³ug dziennego domu opieki medycznej tj.: a. nie korzystam ze œwiadczeñ opieki zdrowotnej z zakresu œwiadczeñ pielêgnacyjnych i opiekuñczych w ramach opieki d³ugotertminowej, opieki paliatywnej i hospicyjnej oraz rehabilitacji leczniczej, w warunkach oœrodka lub oddzia³u dziennego oraz w warunkach stacjonarnych, b. podstawowym wskazaniem do objêcia m,nie opiek¹ w ramach Dziennego Domu Opieki Medycznej nie jest zaawansowana choroba psychiczna lub uzale¿nienie tj. nie korzystam ze œwiadczeñ zdrowotnych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzale¿nieñ. 2. Oœwiadczam, ¿e posiadam prawo do œwiadczeñ opieki zdrowotnej finansowanych ze œrodków publicznych na zasadach okreœlonych w przepisach ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o œwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze œrodków publicznych (Dz. u. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z póŸn. zm.). Data Czytelny podpis pacjenta