Upoważnienie - Szpital Zdunowo

SYSTEM ZARZĄDZANIA BEZPIECZEŃSTWEM INFORMACJI
Specjalistyczny Szpital im. prof. Alfreda Sokołowskiego
ul. Sokołowskiego 11, 70-891 Szczecin
tel. +48 91 47 17 614/44 27 298 fax.: +48 91 46-20-494
www.szpitalzdunowo.pl e-mail: [email protected]
WYDANIE 3
NR DOKUMENTU D - SZBI-I– 2- P-01
Załącznik nr 2
do procedury udostępniania dokumentacji medycznej
UPOWAŻNIENIE
DO WYDANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
Upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej wymagane jest w przypadku upoważnienia osoby
innej niż wskazana w dokumentacji medycznej.
Upoważniam Pana/Panią:
Imię i Nazwisko:_____________________________________________________________________
Legitymującego(cą) się dokumentem tożsamości:___________________________________________
do odbioru dokumentacji medycznej Pana/Pani:
Imię i Nazwisko:_____________________________________________________________________
Legitymującego(cą) się dokumentem tożsamości:___________________________________________
________________________
/data/
________________________________________
/Czytelny podpis Upoważniającego/
Strona 1 z 1