wniosek-na dział-gosp - Bank Spółdzielczy w Grodzisku

Bank Spółdzielczy w Grodzisku Wielkopolskim
Nr rejestru zgłoszeń:
Wpisano dnia:
Prowadzący sprawę:
WNIOSEK
O UDZIELENIE KREDYTU NA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ
ZłoŜony przez:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
telefon: (firma) ................................................. (dom) .......................................................
I. INFORMACJE O WNIOSKOWANYM KREDYCIE
1. Rodzaj kredytu (zaznaczyć właściwe)
obrotowy
w rachunku bieŜącym
inwestycyjny
krótkoterminowy
średnioterminowy
długoterminowy
2. Kwota kredytu
kwota zł:
słownie:
zł
3. Przeznaczenie kredytu
..........................................................................................................................................................................................................................
4. Okres kredytowania
od:
do:
5. Sposób uruchomienia kredytu
(zaznaczyć właściwe)
6. Sposób spłaty kredytu
(zaznaczyć właściwe)
Gotówkowo
a. kapitał
Bezgotówkowo
jednorazowo
częściowo gotówkowo
i częściowo bezgotówkowo
w ratach
Jednorazowo
raty płatne od:
podać okresy spłaty rat:
w transzach
(np. miesięcznie, kwartalnie, rocznie itp.)
kwota transzy
Data uruchomienia transzy
b. odsetki
odsetki płatne od:
podać okresy spłaty odsetek:
(np. miesięcznie, kwartalnie, rocznie itp.)
1
7. Zabezpieczenie kredytu
a. hipoteka
I
II
I
II
I
II
I
II
rodzaj hipoteki:
(zwykła, kaucyjna)
nr księgi wieczystej:
nazwa sądu
prowadzącego KW
połoŜenie
nieruchomości:
b. cesja praw z polisy
ubezpieczeniowej
nazwa ubezpieczyciela:
data waŜności polisy:
kwota ubezpieczenia:
c. poręczenie
Imię i nazwisko
poręczyciela:
adres:
d. przewłaszczenie
przedmiot
przewłaszczenia:
wartość przedmiotu
przewłaszczenia:
e. inne (np. pełnomocnictwo do dysponowania rachunkiem bieŜącym, zastaw, blokada środków na rachunku bankowym,
weksel itp.)
8. Plan inwestycji przewidzianej do kredytowania
1. Data rozpoczęcia:
2. Data zakończenia:
3. Nakłady inwestycyjne: łączna kwota zł:
w tym:
a). zakup gruntów
kwota zł:
b) roboty budowlano-montaŜowe
kwota zł:
c) maszyny i urządzenia
kwota zł:
d) środki transportu
kwota zł:
i) inne (jakie?)
kwota zł:
4. Źródła finansowania
a) środki własne
kwota zł:
b) kredyt
kwota zł:
2
II. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
1. Informacje ogólne o Wnioskodawcy
a. NIP
c. data rozpoczęcia
działalności gospodarczej
b. REGON
d. forma prawna prowadzonej
działalności gospodarczej
(zaznaczyć właściwe)
osoba fizyczna prowadząca
działalność gospodarczą
spółka cywilna
spółka prawa handlowego
inna forma
jaka: ....................................................
f. dane: właściciela, współmałŜonka właściciela,
imię i nazwisko
adres zamieszkania
jaka: ...................................................
udziałowców, akcjonariuszy
seria i nr dowodu
osobistego,
wydanego przez,
data wydania
PESEL
wykształcenie
doświadcz.
zawodowe
w latach
udziały
w%
iw
kwocie
g. dane osób uprawnionych do reprezentowania Wnioskodawcy
imię
seria i nr dowodu
osobistego,
wydanego przez,
data wydania
nazwisko
stanowisko słuŜbowe
h. udziały w innych przedsięwzięciach i firmach
nazwa podmiotu
i. rodzaj prowadzonej ewidencji
księgowej (zaznaczyć właściwe)
siedziba
rodzaj powiązania
pełna księgowość
ksiąŜka przychodów
i rozchodów
ryczałt od przychodów
ewidencjonowanych
karta podatkowa
3
udziały w %
i w kwocie
2. Informacje o prowadzonej przez Wnioskodawcę działalności gospodarczej
a. miejsce wykonywania działalności gospodarczej
b. rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (zaznaczyć właściwe)
produkcja
handel
usługi
inne
c. przedmiot prowadzonej działalności gospodarczej (krótka charakterystyka)
d. zatrudnienie
e. średnie wynagrodzenie brutto
e. dostawcy (wymienić najwaŜniejszych)
f. odbiorcy (wymienić najwaŜniejszych)
g. konkurencja na rynku (wymienić najwaŜniejsze przedsiębiorstwa konkurencyjne)
h. posiadane nieruchomości związane z wykonywaną działalnością gospodarczą
adres
sposób wykorzystania
nr księgi wieczystej
podstawa prawna władania
(własność, wieczyste uŜytkowanie,
dzierŜawa, najem)
i. posiadane maszyny, urządzenia i środki transportu związane z wykonywaną działalnością gospodarczą
marka / rodzaj
rok produkcji
wartość ubezpieczeniowa
4
wartość rynkowa
3. Informacje o współpracy Wnioskodawcy z bankami, innymi instytucjami finansowymi i podmiotami
a. rachunki bieŜące
nazwa banku
numer rachunku bieŜącego
b. kredyty
nazwa banku
rodzaj kredytu
aktualna wysokość
zadłuŜenia
wysokość raty
kapitałowej1
ostateczny
termin spłaty
cel poŜyczki
aktualna wysokość
zadłuŜenia
wysokość raty
kapitałowej2
ostateczny
termin spłaty
przedmiot leasingu
aktualna wysokość
zadłuŜenia
wysokość raty
leasingowej
ostateczny
termin spłaty
przedmiot gwarancji
nazwa beneficjenta
wysokość
gwarancji
ostateczny
termin spłaty
c. poŜyczki
nazwa instytucji
d. leasingi
nazwa instytucji
e. gwarancje bankowe
nazwa banku
f. inne (np. poręczenia, zobowiązania wekslowe itp.)
III. DOKUMENTY ZAŁĄCZONE (zaznaczyć właściwe)
1. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu z zapłatą podatku 2. Zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu z opłatą składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne 3. Deklaracje podatkowe 4. Wydruk z ksiąŜki przychodów i rozchodów 5. Bilans i rachunek wyników F-01 6. Bilans i rachunek wyników na załączonych drukach 7. Aktualny odpis księgi wieczystej 8. Polisa ubezpieczeniowa 9. Inne ............................................................................................................................................................................................
1
2
Przy racie płatnej miesięcznie zaznaczyć: m-c, kwartalnie: kw., rocznie: rok.
Przy racie płatnej miesięcznie zaznaczyć: m-c, kwartalnie: kw., rocznie: rok.
5
Zestawienie przepływów środków pienięŜnych.
okres bieŜący
okres kredytowania
POZYCJA
I. WPŁYWY RAZEM
+ gotówka początkowa
+ wpływy ze sprzedaŜy
II. WYDATKI RAZEM
zakup materiałów surowców i towarów
spłaty zobowiązań
wynagrodzenia
narzuty na wynagrodzenia
czynsze (dzierŜawa, najem)
transport
energia, woda, gaz
telekomunikacja
Ubezpieczenia
administracja
reklama
odsetki od kredytów
podatki
- inne koszty
III. GOTÓWKA OPERACYJNA (I-II)
IV. INNE WYDATKI RAZEM
wydatki inwestycyjne
spłata kredytów
zmniejszenie kapitału
dywidenda
inne
V. INNE WPŁYWY RAZEM
sprzedaŜ majątku trwałego
zwiększenie kapitału ze źródeł zew.
dywidenda
nowe kredyty bankowe
inne
VI. GOTÓWKA KOŃCOWA (III-IV+V)
IV. OŚWIADCZENIA
Oświadczam/y, Ŝe jestem/śmy / nie jestem/śmy* powiązany/ni kapitałowo i organizacyjnie z akcjonariuszem banku, członkiem organu banku lub osobą
zajmującą stanowisko kierownicze w banku lub z jednostką powiązaną z nimi kapitałowo i organizacyjnie.
Rodzaj powiązania .......................................................................................................................................................................................................................
WyraŜam/y zgodę na przetwarzanie moich/naszych* danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.
2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami).
Jednocześnie wyraŜam/y zgodę na udostępnienie moich/naszych* danych osobowych, w rozumieniu powołanej wyŜej ustawy oraz udostępnienie
informacji objętych tajemnicą bankową w rozumieniu ustawy Prawo bankowe, podmiotom współpracującym z Bankiem przy realizacji Umowy o kredyt.
Oświadczam/y pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art.297 Kodeksu karnego (Dz.U. 1997 r. Nr 88, poz. 553), Ŝe informacje podane w tym
wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
Oświadczam/y, Ŝe otrzymałem/liśmy i zapoznałem/liśmy się z treścią Regulaminu udzielania kredytów na działalność gospodarczą obowiązującym w
Banku.
Grodzisk Wielkopolski, dnia ................................
.....................................................
podpis i pieczątka Wnioskodawcy
6