Form_Identyfikacja_09.02 II

Wypełnia CIGEN
NZOZ Molekularne Laboratorium
Diagnostyczne
CIGEN Sp. z o. o.
ul. Wrocławska 25A, 63-400 Ostrów Wielkopolski
Tel.: 663-254-040, e-mail: [email protected], www.cigen.pl
NR ZLECENIA:
Data i godzina
przyjęcia materiału:
FORMULARZ ZLECENIA BADAŃ W KIERUNKU IDENTYFIKACJI OSOBNICZEJ
wersja 1
WSKAZANIA:
1. Formularz proszę wypełnić drukowanymi literami
2. Proszę zaznaczyć zlecane badania
3. Wypełnienie pól oznaczonych na czerwono jest warunkiem koniecznym do przyjęcia zlecenia, zgodnie z Rozporządzeniem
Ministra Zdrowia z dnia 21. 01. 2009 r. w sprawie standardów jakości dla medycznych laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznych
(Dz. U. 2009 r. Nr 22, poz. 128 ze zm.) oraz wymaganiami normy ISO 9001:2008
Badanie na zlecenie wymiaru sprawiedliwości:
Badanie na zlecenie prywatne (dane płatnika):
Nazwa Sądu/Prokuratury:
Imię:
Nazwisko:
Adres zamieszkania:
Nr sprawy / sygn. akt:
Ulica:............................................................................ nr..........................
Adres Sądu / Prokuratury:
Miejscowość:............................................................... kod:......................
Ulica:............................................................................ nr..........................
PESEL:
data urodzenia:
D
D
M
M
R
R
kobieta
Miejscowość:............................................................... kod:......................
mężczyzna
tel. kontaktowy:
tel. kontaktowy:
e-mail:
Materiał do badan:
Rodzaj materiału:
Data i godzina pobrania:
Imię i nazwisko
pobierającego:
Rodzaj testu:
101
Test Standard - Badanie ojcostwa dla 2 osób, do celów prywatnych
Rodzaj materiału:
102
Rodzaj materiału:
103
WYMAZ liczba osób
WYMAZ liczba osób
WYMAZ liczba osób
WYMAZ liczba osób
106
Badanie śladów krwi
107
Badanie plam nasienia
108
Identyfikacja płci martwego płodu
109
Profil genetyczny dla I osoby
Rodzaj materiału:
MIKROŚLAD liczba osób
KREW liczba osób
WYMAZ liczba osób
KREW liczba osób
WYMAZ liczba osób
KREW liczba osób
Test Standard – test na udowodnienie zdrady, porównanie profili 2 osób na podstawie mikrośladów
Rodzaj materiału:
113
WYMAZ liczba osób
KREW liczba osób
Profil genetyczny dla I osoby do celów sądowych z opinią biegłego sądowego
Rodzaj materiału:
112
KREW liczba osób
Profil genetyczny I osoby + porównanie z wcześniejszymi wynikami badań
Rodzaj materiału:
111
KREW liczba osób
Test Standard + Mikroślad – Badanie ojcostwa 2 osoby, do celów prywatnych, na podstawie mikrośladów
Rodzaj materiału:
110
KREW liczba osób
Test Expert – Badanie ojcostwa 3 osoby (biologiczna matka, dziecko, domniemany ojciec), do celów sądowych, z opinią biegłego sądowego
Rodzaj materiału:
105
KREW liczba osób
Test Ekspress - Badanie ojcostwa 2-3 osoby, do celów prywatnych,
Rodzaj materiału:
104
WYMAZ liczba osób
Test Standard rozszerzony - Badanie ojcostwa dla 3 osób, do celów prywatnych
WYMAZ liczba osób
KREW liczba osób
MIKROŚLAD liczba osób
Test Ekspress - test na udowodnienie zdrady, porównanie 2 osób na podstawie mikrośladów
Rodzaj materiału:
WYMAZ liczba osób
KREW liczba osób
MIKROŚLAD liczba osób
114
Biochemiczny test na udowodnienie zdrady – badanie plam nasienia
115
Śledztwo DNA - ustalenie profilu genetycznego pochodzącego z mikrośladu + materiał porównawczy od podejrzanego
Rodzaj materiału:
................................
miejscowość i data
WYMAZ liczba osób
KREW liczba osób
MIKROŚLAD liczba osób
.........................................
podpis osoby zlecającej
Deklarowany sposób odbioru wyników badań:
Odbiór osobisty w laboratorium
Przesyłka pocztowa polecona (bezpłatnie)
Przesyłka kurierska (doliczyć do ceny testu 30 zł)
Miejsce przesłania wyniku lub
: dane osoby upoważnionej do jego odbioru:
Imię i nazwisko: .....................................................................................
tel. kontaktowy: ................................................................................................
Adres: ..................................................................................... ................................................................................................... .........................................
Uwagi osoby zlecającej badanie:
INFORMACJE I OŚWIADCZENIE
Laboratorium zastrzega sobie możliwość ponownego pobrania materiału biologicznego, w sytuacjach gdy nie jest możliwe wydanie informatywnego wyniku z przyczyn niezależnych od laboratorium.
Laboratorium zastrzega sobie możliwość anonimowego wykorzystania materiału genetycznego do badań naukowych, wpływających na poszerzenie wiedzy z zakresu zakażeń
mikrobiologicznych lub chorób dziedzicznych. W przypadku nie wyrażenia zgody proszę zaznaczyć:
Oświadczenie:
1. Jest mi znany typ zamawianego testu, jego warunki oraz cena.
2. Załączone próbki materiału biologicznego pochodzące od osób pełnoletnich zostały pobrane za ich zgodą (nie dotyczy mikrośladów), a od osób niepełnoletnich za wiedzą i zgodą ich
prawnych opiekunów.
3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz wyników badań w zakresie niezbędnym do ich opracowania zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, ze zm.).
4. Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych zawartych w ankiecie do celów promocyjnych, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r.
R 101, poz. 926, ze zm.). W przypadku nie wyrażenia zgody proszę zaznaczyć:
5. Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z Regulaminem świadczenia usług badań diagnostycznych na rzecz Klientów CIGEN Sp. z o. o.
.........................................
podpis osoby zlecającej