remontu ogrodzenia od strony drogi gminnej

Dokument publikowany w formie elektronicznej jest aktualny w dniu wydruku
Formularz nr 31-IR
…………………………………………………………………………
miejscowość, data
……………………………………………………………………………………………
imię i nazwisko wnioskodawcy
……………………………………………………………………………………………
adres zamieszkania
Urząd Gminy Jerzmanowice-Przeginia
Jerzmanowice 372B
32-048 Jerzmanowice
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
dane kontaktowe
WNIOSEK
o uzgodnienie lokalizacji/ remontu ogrodzenia od strony drogi gminnej
Proszę o wydanie uzgodnienia w sprawie lokalizacji ogrodzenia działki nr ...............................................................
położonej w miejscowości ............................................................................ od strony drogi gminnej zlokalizowanej
na działce nr …………………………………………………………………………….
Ogrodzenie zamierzam usytuować w odległości ……………………………….……… od:
- krawędzi jezdni
- granicy działki ewidencyjnej, którą stanowi droga
Remont istniejącego ogrodzenia w odległości ……………………………….……… od:
- krawędzi jezdni
- granicy działki ewidencyjnej, którą stanowi droga
będzie polegał na: ...................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
(np. wymianie przęseł, wymianie podmurówki, słupków ogrodzeniowych, inne)
…………………………………………………………………………
czytelny podpis wnioskodawcy
Do wniosku należy załączyć!
1) aktualna mapa sytuacyjno – wysokościowa lub ewidencyjna z naniesioną działką i odcinkiem drogi do której przylega z
zaznaczonym na kolorowo usytuowaniem planowanego ogrodzenia wraz z naniesionym wymiarem dotyczącym odległości.
2) w przypadku pełnomocnictwa dla osób podpisujących wniosek w imieniu inwestora należy dołączyć do wniosku
pełnomocnictwo wraz z oryginałem potwierdzenia opłaty skarbowej w wysokości 17,00 złotych (w przypadku kserokopii
pełnomocnictwa lub upoważnienia dodatkowo należy wpłacić 5,00 złotych czyli łącznie 22,00 złote)
Strona 1 z 1