31-IR. Wniosek o uzgodnienie lokalizacji ogrodzenia od strony drogi
Transkrypt
31-IR. Wniosek o uzgodnienie lokalizacji ogrodzenia od strony drogi
Dokument publikowany w formie elektronicznej jest aktualny w dniu wydruku Formularz nr 31-IR ………………………………………………………………………………………………………….. miejscowość, data ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. imię i nazwisko wnioskodawcy ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. adres zamieszkania ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. cd. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Urząd Gminy Jerzmanowice-Przeginia Jerzmanowice 372B 32-048 Jerzmanowice dane kontaktowe WNIOSEK o uzgodnienie lokalizacji ogrodzenia od strony drogi gminnej Proszę o wydanie uzgodnienia w sprawie lokalizacji ogrodzenia działki nr …………………………………………………………….……… położonej w miejscowości …………………………………………………………………………………….………, od strony drogi gminnej zlokalizowanej na działce nr ……………………………………………………………………………….……… . Ogrodzenie wykonane będzie z ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. na wysokości ………………………………………… o długości …………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………….. czytelny podpis wnioskodawcy Załączniki: aktualna mapa sytuacyjno – wysokościowa lub ewidencyjna z naniesioną działką i odcinkiem drogi do której przylega z zaznaczonym na kolorowo usytuowaniem planowanego ogrodzenia. w przypadku pełnomocnictwa dla osób podpisujących wniosek w imieniu inwestora należy dołączyć do wniosku pełnomocnictwo wraz z oryginałem potwierdzenia opłaty skarbowej w wysokości 17,00 złotych (w przypadku kserokopii pełnomocnictwa lub upoważnienia dodatkowo należy wpłacić 5,00 złotych czyli łącznie 22,00 złote) Strona 1 z 1