dnia - WGiK - Urząd Marszałkowski Województwa Dolnośląskiego

………………………………..
…………..……., dnia …………….
/imię, nazwisko lub nazwa instytucji/
/miejscowość/
………………………………..
Urząd Marszałkowski
Województwa Dolnośląskiego
Wojewódzki Ośrodek Dokumentacji
Geodezyjnej i Kartograficznej
ul. Dobrzyńska 21/23
50-403 Wrocław
………………………………..
/ul., nr domu, nr lokalu/
………………………………..
/kod, miejscowość/
*
/PESEL/REGON/
/NIP/
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE MATERIAŁÓW ZASOBU nr MGW.7522.1. …………..
/wypełnia WODGiK/
Zamawiam następujące dane z wojewódzkiego zasobu geodezyjnego i kartograficznego:
Rodzaj danych
Określenie lokalizacji danych
Postać i format udostępnianych danych
/topograf., BDOT, ortofoto, sozo., itp./
/nr lub nazwa arkusza, nazwa jednostki
administracyjnej, dołączona mapa, itp./
/wydruk, raster (.tiff), wektor (shp), itp./
UWAGI do zamówienia:…………………………………………………………………………………………………………………..........
Sposób odbioru danych:
□ POCZTA, □ OSOBIŚCIE, □ SERWER FTP, □ PŁYTA CD/DVD,………………….......................
Dane kontaktowe wnioskodawcy ................................................... tel./e-mail ..................................................................................
/imię i nazwisko/
Upoważniamy Państwa do wystawienia rachunku bez naszego podpisu.
□ TAK
,
□ NIE
Termin wykonania .....................................
/wypełnia WODGiK/
Uwaga: w myśl art. 18 ustawy z dn. 17.05.1989 r. Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz. U. 2010 r. nr 193 poz. 1287) reprodukowanie oraz rozpowszechnianie w/w materiałów wymaga
zezwolenia Marszałka Województwa Dolnośląskiego.
Szanowna Pani (Szanowny Panie),
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. nr 101 poz. 926 ze zm.) uprzejmie informuję, iż:
1)
Pani (Pana) dane osobowe są przetwarzane przez Administratora Danych Osobowych, którym jest Marszałek Województwa Dolnośląskiego, z siedzibą we Wrocławiu 50-411,
Wybrzeże Słowackiego 12-14, Urząd Marszałkowski Województwa Dolnośląskiego.
2)
Pani (Pana) dane osobowe przetwarzane będą w celu wystawienia faktury, rachunku i sprawozdawczości finansowej.
3)
Posiada Pani (Pan) prawo dostępu do treści swoich danych oraz do ich poprawiania.
4)
Podanie Marszałkowi Województwa Dolnośląskiego danych jest dobrowolne.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie obejmującym: imię i nazwisko oraz adres zamieszkania przez Administratora Danych Osobowych.
.............................................
/podpis zamawiającego/
Potwierdzenie odbioru:
/dotyczy odbioru osobistego/
…………..………., dnia …………….
/miejscowość/
.............................................
/podpis/
* Formularz wniosku opracowano na podstawie § 20 Rozporządzenia Ministra Administracji i Cyfryzacji z dnia 5 września 2013 r.,
w sprawie organizacji i trybu prowadzenia państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego.