wniosek - Wydział‚ Geodezji Urzędu Miasta Katowice

PREZYDENT MIASTA KATOWICE
Miejski Ośrodek Dokumentacji
Geodezyjnej i Kartograficznej
WNIOSEK
o udostępnienie materiałów zasobu geodezyjnego i kartograficznego
na podst. § 18 ust.1 rozporządzenia MAiC w sprawie organizacji i trybu
prowadzenia państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego
/ Dz.U. 2013 poz. 1183/
Wnioskodawca: ......................................................................................................................................
( imię i nazwisko lub nazwa podmiotu, numer telefonu lub adres poczty elektronicznej)
Adres: .......................................................................................................................................................
(siedziby lub zamieszkania wnioskodawcy)
PESEL:
REGON:
(wypełniają podmioty gospodarcze)
(wypełniają osoby fizyczne)
1. Lokalizacja obszaru: miasto (gmina):..........................................................................................................................,
Obręb ewidencyjny/położenie (nazwa ulicy, numer budynku, inne):..........................................................................,
...................................................................................................................................................................................................,
karta mapy:.................., nr działki:.................................................................................................................................
arkusz mapy zasadniczej:......................................................, nr KERG:................................................................ .
dokładny adres pocztowy działki:..........................................................................................................
2. Określenie materiałów, będących przedmiotem wniosku:
Mapa zasadnicza
( S, U, E )* (Skala mapy: 1:500 sztuk:..........................)*
Mapa ewidencyjna
(Skala mapy: 1:1000 sztuk:.........................)*
Kopia dokumentu z zasobu / z zasobu operatu technicznego (opisać rodzaj dokumentu):
szkic polowy
wykaz współrzędnych
protokół
dziennik pomiarowy
opis topograficzny
sprawozdanie techniczne
mapa
inny dokument:
....................................................................................................................................................................................................
3. Forma udostępnienia danych:
Papierowa
Cyfrowa (dotyczy mapy zasadniczej) - nośnik danych (format: DXF)*
4. Forma płatności:
Gotówka*
...............
5. Forma odbioru:
Osobista*
Listowa*
*odbiór/wysyłka następuje po uprzednim okazaniu dowodu uiszczenia opłaty.
6. Uwagi:................................................................ Katowice, dnia: ................... ................................
/podpis wnioskodawcy/
7. Potwierdzenie odbioru:
Katowice, dnia: ..................... ................................
/podpis wnioskodawcy/
Wypełnia pracownik UM Katowice:
8. Przewidywany termin odbioru: .............................
9. Imię i Nazwisko osoby wykonującej:
zamówienie: ...........................................................
kosztorys : ...........................................................
fakturę
: ...........................................................
* właściwe zaznaczyć