Imię i nazwisko Adres zamieszkania Imię i nazwisko ucznia Data i
Transkrypt
Imię i nazwisko Adres zamieszkania Imię i nazwisko ucznia Data i
A. DAN E .................................................................................. WN IOSK ODAWCY* M i e j s c o w o ś ć, d a t a: Imię i nazwisko ................................................................................... Adres zamieszkania .......................................................................... ulica, nr .......................................................................... kod , miejscowość Telefon kontaktowy ................................................................................... Do Burmistrza Gminy Miłosław Składam wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na okres od 1 IX 2013 r. do 30 VI 2014 r. dla: B. DAN E U CZNIA Imię i nazwisko ucznia Data i miejsce urodzenia Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów prawnych) ..................................................................................................................................... Adres zamieszkania ulica, nr ..................................................................................................................................... kod, miejscowość C. DAN E SZKOŁY Zaznaczyć Typ szkoły podstawowa gimnazjum liceum technikum zawodowa policealna słuchacz kolegium specjalna przysposabiająca do pracy Pełna nazwa i adres szkoły Klasa D. UZASAD NI EN IE Z powodu trudnej sytuacji rodzinnej (proszę WNIOSKU wymienić te okoliczności, które wystąpiły w rodzinie ucznia: bezrobocie, wielodzietność, niepełna rodzina, alkoholizm lub narkomania, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, zdarzenie losowe, inne): .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. uczeń znalazł się w trudnej sytuacji materialnej. *Po osiągnięciu pełnoletności jedynie uczeń jest uprawniony do złożenia wniosku o stypendium szkolne. Wydanie z dnia: 21.08.2013 r. ZS-04/F-1 E. Do wniosku o stypendium szkolne załączam : (zaznaczyć stawiając przy odpowiednim załączniku znak x) 1. ❐ Oświadczenie o rodzinie 2. ❐ Oświadczenie o wysokości: dochodów netto rodziny i świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej 3. ❐ Oświadczenie o innych stypendiach o charakterze socjalnym ze środków publicznych 4. ❐ Inne załączniki (wpisać jakie): ........................................................................................................... 5. ❐ Inne załączniki (wpisać jakie): ........................................................................................................... F. Miejsce na ewentualne informacje uzupełniające: G. Pożądana forma stypendium szkolnego dla ucznia: (stypendium może być udzielone w jednej lub kilku formach jednocześnie; zaznaczyć pożądaną formę, stawiając przy odpowiedniej pozycji znak x ) 1. 2. 3. 4. ❐ Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych (w tym wyrównawczych) wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą ❐ ❐ ❐ Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym (w szczególności zakup podręczników i innych pomocy naukowych) Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania Świadczenie pieniężne H. Oświadczenie wnioskodawcy: 1. Posiadam pełnię praw rodzicielskich / jestem opiekunem prawnym dziecka, na które składam wniosek o stypendium szkolne. 2. Niezwłocznie powiadomię organ, który przyznał stypendium, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego dla ucznia, na którego składam wniosek. 3. Dziecko, na które składam wniosek uczęszcza w roku szkolnym 2013/2014 do szkoły wymienionej w części C wniosku, w przypadku rezygnacji z nauki lub zaprzestania realizacji obowiązku szkolnego niezwłocznie powiadomię o tym organ, który przyznał stypendium szkolne. 4. Zapoznałem(am) się z warunkami uprawniającymi do przyznania stypendium szkolnego. 5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem stypendium szkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. Z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.) 6. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku. ................................................................. podpis Wydanie z dnia: 21.08.2013 r. wnioskodawcy ZS-04/F-1 Oświadczenie o rodzinie (osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące) Ja, niżej podpisany/a ............................................................................................................................... zamieszkały/a w .................................................. ul. ............................................................................... oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: lp. Imię i nazwisko członka rodziny Stopień pokrewieństwa względem wnioskodawcy Data urodzenia Miejsce pracy lub nauki lub zarejestrowanie w Urzędzie Pracy 1 wnioskodawca 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ........................................................................ data, podpis Wydanie z dnia: 21.08.2013 r. ZS-04/F-1 Oświadczenie o wysokości dochodów netto rodziny z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku o stypendium szkolne Ja, niżej podpisany/a ...................................................................................................................................... zamieszkały/a w ............................................... ul. .......................................................................................... oświadczam, że w miesiącu ....................... 2013 roku moja rodzina uzyskała dochody z następujących źródeł: kwota zł 1 wynagrodzenie za pracę 2 dochód z powierzchni użytków rolnych* : .......... ha przel. x 250 zł 3 z działalności gospodarczej 4 emerytura 5 świadczenie przedemerytalne 6 renta 7 zasiłek dla bezrobotnych 8 alimenty 9 inne stypendia o charakterze socjalnym ze środków publicznych 10 zasiłek rodzinny 11 samotne wychowywanie dziecka (dodatek do zasiłku rodzinnego) 12 wychowywanie dziecka w rodzinie wielodzietnej (dodatek do zasiłku rodzinnego) 13 kształcenie i rehabilitacja dziecka niepełnosprawnego (dodatek do zasiłku rodzinnego) 14 opieka nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawcz. (dodatek do z. r.) 15 podjęcie przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (dodatek do z. r.) 16 zasiłek pielęgnacyjny 17 świadczenie pielęgnacyjne 18 specjalny zasiłek opiekuńczy 19 dodatek mieszkaniowy 20 zasiłki stałe i okresowe 21 inne dochody SUMA wszystkich dochodów oraz świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej mojej rodziny wyniosła: ►Ilość osób tworzących wspólne gospodarstwo domowe .............. ►Miesięczna wysokość dochodu netto na osobę w gospodarstwie domowym ........................ zł ►Czy członkowie rodziny są zobligowani do płacenia alimentów na rzecz innych osób spoza gospodarstwa domowego ? nie tak, miesięczna kwota płaconych alimentów wynosi ...................... zł Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia ............................................................................................................................................................. d a t a, p o d p i s * do dochodu nie wlicza się dochodu z powierzchni użytków rolnych poniżej 1 ha przeliczeniowego Wydanie z dnia: 21.08.2013 r. ZS-04/F-1 Oświadczenie o innych stypendiach o charakterze socjalnym ze środków publicznych Ja, niżej podpisany/a ............................................................................................................................. (imię i nazwisko wnioskodawcy ) zamieszkały/a w ............................................... ul. .............................................................................. oświadczam, że uczeń/uczniowie: Imię i nazwisko ucznia 1 2 3 4 5 nie otrzymuje/ą innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. .............................................................. data, podpis Wydanie z dnia: 21.08.2013 r. ZS-04/F-1