IMED-AKC60_Ankieta MR stawu

Centrum Medyczne iMed24
ul. prof. M. Życzkowskiego 29
31-864 Kraków
tel. +48 12 376 31 31
fax +48 12 394 41 01
www.imed24.pl
Nr księgi rejestrowej: 000000022412.
Kod resortowy identyfikujący jednostkę organizacyjną 01
ANKIETA
PRZED BADANIEM
TELEMEDYCZNYM
Nazwisko
Imię
Nr PESEL lub nazwa, seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość
Czy pacjent jest przewlekle chory?
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
Jeśli tak, jakie schorzenia:
Czy pacjent przyjmuje stałe leki?
Jeśli tak, jakie leki:
Czy pacjent posiada rozrusznik?
Jeśli tak, jaki model:
Czy pacjent posiada obciążenia kardiologiczne?
TAK
NIE
Jeśli tak, jakie schorzenia:
NISKI
Poziom aktywności fizycznej
UMIARKOWANY
WYSOKI
Dolegliwośći kardiologiczne
Ból w klatce piersiowej
Jak często:
od jak dawna :
Czynniki wyzwalające:
Kołatanie serca
Jak często:
od jak dawna :
Czynniki wyzwalające:
Duszności
Jak często:
od jak dawna :
Czynniki wyzwalające:
Zawroty głowy
Jak często:
od jak dawna :
Czynniki wyzwalające:
Inne
jakie:
Jak często:
od jak dawna :
Czynniki wyzwalające:
Data i podpis pacjenta lub przedstawiciela ustawowego