Objawy i rozpoznanie

Objawy i rozpoznanie
Objawy raka jelita grubego
Pierwsze objawy rozwijającego się raka jelita grubego często umykają uwadze pacjenta, ponieważ
są bardzo niespecyficzne i w większości przypadków przypominają powszechne dolegliwości ze
strony przewodu pokarmowego.
Należą do nich:
•
•
•
•
•
•
•
Długotrwałe lub naprzemiennie występujące biegunki bądź zaparcia
Skurczowe, nawrotowe bóle brzucha
Parcie na stolec, które nie ustępuje po wypróżnieniu
Zmniejszenie średnicy wydalanego stolca
Podbarwiony krwią stolec
Krwawienie z odbytu
Osłabienie i przemęczenie
Rozpoznawanie
Rutynowe postępowanie w przypadku podejrzenia raka jelita grubego obejmuje wywiad lekarski
połączony z badaniem fizykalnym, badanie endoskopowe lub obrazowe jelita grubego oraz badania
laboratoryjne krwi.
Oprócz rutynowych pytań, w trakcie zbierania wywiadu należy ocenić rodowód onkologiczny
pacjenta. Badanie fizykalne powinno obejmować przede wszystkim badanie palpacyjne
(omacywanie brzucha), badanie per rectum, czyli badanie odbytnicy wprowadzonym przez odbyt
palcem, oraz ocenę obwodowych węzłów chłonnych (pachwinowych, nadobojczykowych).
Spośród badań endoskopowych przy podejrzeniu raka jelita grubego najczęściej zaleca się
kolonoskopię. Zamiast niej można wykonać sigmoidoskopię lub rektoskopię, mają one jednak
znacznie węższe zastosowanie. Czasem zamiast badania endoskopowego wykonuje się jedno z
badań obrazowych: wlew doodbytniczy z kontrastem lub z podwójnym kontrastem albo tak zwaną
wirtualną kolonoskopię.
Badanie przez odbytnicę (per rectum)
Badanie to powinno stanowić rutynowy element badania lekarskiego u osób obu płci. Pozwala ono
między innymi na wykrycie zmian zapalnych, przetok i ropni w okolicy odbytu czy kłykcin
kończystych oraz umożliwia rozpoznanie żylaków odbytu (hemoroidów), owrzodzeń, polipów oraz
guzów zlokalizowanych w kanale odbytu i odbytnicy. W zasięgu badania palcem znajduje się
20-30% wszystkich nowotworów złośliwych jelita grubego, w tym 70% guzów odbytnicy. U
mężczyzn podczas badania per rectum można również stwierdzić przerost i inne nieprawidłowości
gruczołu krokowego.
W trakcie badania pacjent zazwyczaj leży na lewym boku, z kolanami podciągniętymi do klatki
piersiowej. Przed rozpoczęciem badania lekarz nakłada na dłoń rękawiczkę lateksową. W pierwszej
fazie, po rozchyleniu pośladków, ocenia okolicę odbytu. Następnie wprowadza przez odbyt palec
pokryty wazeliną lub żelem. Przy tej okazji ocenia napięcie mięśnia zwieracza odbytu. Wewnątrz
kanału odbytu i odbytnicy wykonuje palcem okrężne ruchy, badając ścianę jelita na różnych
głębokościach. U mężczyzn dodatkowo bada się palpacyjnie gruczoł krokowy, który jest dostępny
do omacywania przez przednią ścianę odbytnicy. Po zakończeniu badania lekarz oczyszcza okolicę
odbytu ligniną oraz ocenia kał pozostały na rękawiczce w poszukiwaniu domieszek, takich jak krew
czy śluz.
Badanie kału na krew utajoną
Prostym, a zarazem wiarygodnym sposobem wykrywania nieprawidłowości w obrębie przewodu
pokarmowego jest test na obecność krwi utajonej w kale. Badanie to polega na wykrywaniu w kale
nawet śladowych ilości barwnika krwi – hemoglobiny. Jej obecność świadczy o krwawieniu z
któregoś odcinka przewodu pokarmowego – żołądka lub jelit. Może być ono spowodowane
uszkodzeniami błony śluzowej (na przykład owrzodzeniami), ale także obecnością guzów
nowotworowych. Wykazano, że krwawienie dotyczy większości raków i polipów zlokalizowanych
w jelicie grubym.
Dzięki wykorzystaniu techniki immunoenzymatycznej współczesne testy na krew utajoną cechują
się znacznie wyższą trafnością – zarówno ich czułość, jak i swoistość przekraczają 90%. Przed ich
wykonaniem nie ma też konieczności stosowania odpowiedniej diety. Znacząco poprawiła się
również funkcjonalność testów i nie ma już potrzeby kilkakrotnego pobierania próbek kału – po
wypróżnieniu wrzuca się po prostu do muszli klozetowej bibułkę testową. Wynik jest dodatni, jeśli
po 2 minutach zabarwienie bibułki uległo zmianie. Stanowi to wskazanie do konsultacji lekarskiej i
wykonania pogłębionych badań diagnostycznych.
Kolonoskopia
Kolonoskopia jest endoskopową metodą badania dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Przez
odbyt wprowadza się giętki wziernik (endoskop, kolonoskop) zakończony kamerą, za której
pośrednictwem ogląda się wnętrze całego jelita grubego aż po ujście krętnico-kątnicze. Długość
kolonoskopu waha się od 130 do 200 cm, a grubość jest zbliżona do grubości palca dorosłej osoby.
Za pośrednictwem kanału roboczego kolonoskopu można również pobierać wycinki błony śluzowej
do badania histopatologicznego oraz przeprowadzać drobne zabiegi, na przykład usunięcie polipa
(polipektomii).
Do kolonoskopii pacjent musi być odpowiednio przygotowany. Jelito trzeba opróżnić z mas
kałowych, które utrudniałyby obserwację wnętrza narządu. W zależności od decyzji lekarza
wykonującego badanie i możliwości logistycznych przygotowanie jelita może trwać od kilkunastu
godzin do 3 dni.
W okresie poprzedzającym badanie należy przestrzegać diety bezresztkowej (herbata z cukrem,
soki i galaretki owocowe, buliony – w przypadku przygotowania kilkudniowego) lub wyłącznie
płynnej
(w pozostałych przypadkach). W dniu poprzedzającym badanie pacjent otrzymuje doustne środki
przeczyszczające, a w dniu badania w celu ostatecznego opróżnienia jelita wykonuje się lewatywę.
Kolonoskopia rzadko powoduje silniejsze dolegliwości bólowe. Jednak badaniu może towarzyszyć
uczucie rozpierania, wzdęcia oraz skurczów w jamie brzusznej. Z tego względu lekarz może zlecić
podanie środków przeciwbólowych i uspokajających. Do badania pacjent obnaża się od pasa w dół.
Wykonuje się je zwykle w pozycji leżącej na boku, rzadziej – na plecach. Czas trwania: od 15
minut do 1 godziny.
Badanie można wykonywać wielokrotnie. Z obiektywnych względów należy zaniechać u kobiet w
trakcie krwawienia miesiączkowego oraz u ciężarnych w II i III trymestrze ciąży.
Sigmoidoskopia
Sigmoidoskopia stanowi odpowiednik kolonoskopii, ale ogranicza się do końcowych 60-80 cm
jelita grubego. W trakcie badania możliwa jest więc obserwacja kanału odbytu, odbytnicy,
okrężnicy esowatej i końcowego odcinka okrężnicy zstępującej.
Zasady przygotowania do badania, jego przebieg i możliwe komplikacje są podobne jak w
przypadku kolonoskopii. Nie ma jednak konieczności aż tak długiego przygotowania – wystarczy
głodówka od południa w dniu poprzedzającym badanie, przyjęcie doustnych środków
przeczyszczających oraz wykonanie lewatywy. Krótszy jest również czas trwania badania.
Rektoskopia
Rektoskopia to badanie endoskopowe końcowych 15-20 cm jelita grubego, czyli odbytnicy i kanału
odbytu. Przygotowanie obejmuje dietę z dużą ilością płynów w ciągu dwóch dni poprzedzających
badanie oraz wykonanie lewatywy dzień przed (2-krotnie) oraz 2-3 godziny przed rektoskopią.
Niewskazane jest natomiast stosowanie środków przeczyszczających. Badanie zajmuje od 3 do 10
minut. Z reguły nie towarzyszą mu żadne dolegliwości bólowe; występuje jedynie uczucie parcia na
stolec podczas wprowadzania wziernika przez odbyt.
Biopsja
Jeśli w trakcie badania endoskopowego w jelicie grubym stwierdzono jakąkolwiek zmianę,
zachodzi konieczność jej badania mikroskopowego (histopatologicznego), które pozwoli ustalić,
czy tworzące ją komórki to typowy nabłonek jelitowy, czy też komórki nowotworowe. W tym celu
za pomocą kleszczyków biopsyjnych, wprowadzonych przez kanał roboczy urządzenia, pobiera się
wycinek jelita. W przypadku uszypułowanych polipów, które można poddać polipektomii, do
badania histopatologicznego wysyła się cały polip.
Procedura pobierania wycinka jest zazwyczaj bezbolesna. Może powodować nieznaczne, szybko
ustępujące krwawienie. Na wynik badania mikroskopowego oczekuje się zazwyczaj około 2
tygodni.
Wlew doodbytniczy
Wlew doodbytniczy to rodzaj badania radiologicznego, umożliwiającego ocenę jelita grubego.
Polega na doodbytniczym podaniu środka kontrastowego, który następnie dzięki odpowiedniemu
ułożeniu pacjenta migruje po całym jelicie grubym. Środek kontrastowy to substancja, która w
obrazie rentgenowskim cieniuje, czyli daje białe zabarwienie na kliszy radiogramu. Najczęściej
stosuje się w tym celu siarczan baru. Badanie kontrastowe można wykonać metodą pojedynczego
kontrastu (czyli z użyciem samego środka kontrastowego) albo metodą podwójnego kontrastu.
Wówczas oprócz środka kontrastowego do jelita wprowadza się przez odbyt powietrze. Dzięki
temu światło jelita ulega rozszerzeniu, co pozwala na dokładniejszą jego ocenę.
Przygotowanie obejmuje przestrzeganie przez 2 dni diety ubogoresztkowej oraz przyjmowanie
doustnych środków przeczyszczających. Całe badanie (wraz z wprowadzeniem kontrastu) trwa
zwykle 30-60 minut. Pacjent układa się na lewym boku. Przez specjalny zgłębnik wprowadza się
doodbytniczo środek cieniujący, a w przypadku badania z podwójnym kontrastem – także
powietrze.
Następnie pacjent zmienia pozycję, tak aby całe jelito grube wypełniło się papką barytową.
Wówczas wykonuje się serię zdjęć rentgenowskich, uwidaczniających światło narządu i
ukształtowanie jego ściany.
Badanie laboratoryjne
Zarówno w przypadku diagnostyki wstępnej, jak i kontroli przebiegu leczenia, wykonuje się
badania laboratoryjne krwi. Obejmują one badanie morfologiczne (określenie liczby krwinek
czerwonych i tak zwanych parametrów czerwonokrwinkowych oraz liczby krwinek białych i ich
poszczególnych frakcji) oraz badania biochemiczne.
Rakowi jelita grubego często towarzyszy niedokrwistość (anemia) spowodowana między innymi
długotrwałymi krwawieniami z guza. W badaniu laboratoryjnym widoczny jest wówczas liczny
spadek krwinek czerwonych oraz hematokrytu i hemoglobiny.
Spośród badań biochemicznych istotne są próby wątrobowe, gdyż w wątrobie często występują
przerzuty raka jelita grubego. Z tego względu u pacjentów z rakiem jelita grubego lub jego
podejrzeniem rutynowo oznacza się poziom bilirubiny oraz enzymów – aminotransferazy
asparaginowej i alaninowej.
Badanie ultrasonograficzne
Badanie ultrasonograficzne (USG) polega na wykorzystaniu fal ultradźwiękowych, które są w
różnym stopniu pochłaniane przez różne tkanki. Aparat USG składa się z głowicy, która emituje i
odbiera ultradźwięki, oraz z komputera, który na podstawie odbitej wiązki ultradźwięków,
odebranej przez głowicę, tworzy na monitorze obraz poszczególnych narządów.
Klasyczne USG jamy brzusznej wykonuje się w pozycji leżącej. Brzuch pacjenta pokrywa się
specjalnym żelem, który zapobiega odbijaniu się fal dźwiękowych. Badający przesuwa głowicę
aparatu po powierzchni skóry, obserwując obraz na monitorze. Program komputerowy umożliwia
też dokonanie pomiarów poszczególnych struktur oraz rejestrację badania i wydruk wybranych
zdjęć. Badanie USG jamy brzusznej generalnie nie nadaje się do wykrywania zmian
zlokalizowanych w narządach rurowych przewodu pokarmowego, w tym w jelicie grubym. Może
natomiast służyć uwidocznieniu przerzutów raka jelita grubego do innych narządów, a zwłaszcza do
wątroby.
Do oceny raka jelita grubego można natomiast wykorzystywać USG transrektalne. W tym badaniu
odpowiednio ukształtowaną głowicę wprowadza się do odbytnicy pacjenta. Ma ono na celu
określenie głębokości naciekania ściany jelita przez raka odbytnicy oraz ustalenie, czy proces
nowotworowy nie rozszerzył się na okoliczne narządy i tkanki, na przykład na regionalne węzły
chłonne.
U chorych na raka jelita grubego wykonuje się też USG śródoperacyjne. Po chirurgicznym
otwarciu jamy brzusznej można przyłożyć głowicę bezpośrednio do powierzchni wątroby i w ten
sposób precyzyjnie określić oraz zlokalizować ewentualne przerzuty występujące w obrębie tego
narządu.
Badanie USG zazwyczaj nie wymaga specjalnego przygotowania. W przypadku USG jamy
brzusznej wskazane jest wcześniejsze (dzień przed badaniem) zażycie środka przeciwko wzdęciom.
Wykonanie USG transrektalnego poprzedza natomiast głęboka lewatywa, mająca na celu
oczyszczenie końcowego odcinka jelita grubego
Tomografia komputerowa
Podobnie jak klasyczne badanie rentgenowskie, tomografia komputerowa (TK) wykorzystuje
promieniowanie X, które w różnym stopniu jest pochłaniane przez tkanki organizmu. Lampa
emitująca promieniowanie porusza się po okręgu prostopadłym do długiej osi pacjenta (krąży
wokół obrazowanego obiektu). Na łuku okręgu znajdują się detektory promieniowania, które
rejestrują powracającą wiązkę promieniowania. Nie jest ona zapisywana na kliszy rentgenowskiej,
tylko rejestrowana na dysku komputera. Dzięki obróbce uzyskanych obrazów można tworzyć
kolejne przekroje badanego narządu lub okolicy anatomicznej (tomografia dwuwymiarowa, 2D)
oraz dokonywać ich przestrzennej rekonstrukcji (tomografia trójwymiarowa, 3D). Czasem, w celu
zwiększenia kontrastu pomiędzy poszczególnymi narządami, przed badaniem pacjentowi podaje się
dożylnie środek cieniujący.
Tomograf komputerowy
Badanie tomograficzne jest stosunkowo mało obciążające dla pacjenta. Zazwyczaj nie wymaga
specjalnego przygotowania, z wyjątkiem 6-8-godzinnej głodówki. W czasie badania pacjent leży
unieruchomiony w tunelu urządzenia. Cała procedura zajmuje zwykle 10-30 minut.
Wirtualna kolonoskopia
Nowym zastosowaniem trójwymiarowej tomografii komputerowej jest tak zwana wirtualna
kolonoskopia. Badanie tomograficzne okrężnicy wykonuje się po jej opróżnieniu z mas kałowych i
wypełnieniu powietrzem. Nakładanie na siebie za pomocą komputera kolejnych przekrojów
narządu umożliwia przestrzenną rekonstrukcję jego światła i ukształtowania ścian. Wirtualna
kolonoskopia jest badaniem znacznie mniej inwazyjnym od swojego klasycznego odpowiednika.
Należy jednak pamiętać, że ma istotnie niższą czułość, a w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek
zmian w ścianie jelita zachodzi konieczność klasycznego badania endoskopowego, połączonego z
pobraniem wycinka do badań histopatologicznych lub usunięciem polipa.
Obrazowanie rezonansem magnetycznym
W badaniu rezonansem magnetycznym (ang. magnetic resonance imaging – MRI) zamiast
promieniowania rentgenowskiego do obrazowania wykorzystuje się zjawisko rezonansu
magnetycznego jąder wodoru zawartych w cząsteczkach wody. Woda znajduje się we wszystkich
tkankach miękkich organizmu, ale jej proporcje do pozostałych składników są różne, co znajduje
odzwierciedlenie w obrazie rejestrowanym w badaniu rezonansem magnetycznym.
Rezonans magnetyczny
W przeciwieństwie do tomografii komputerowej w badaniu rezonansem magnetycznym, oprócz
przekrojów poprzecznych badanej okolicy, można również uzyskać przekroje podłużne.
Przy użyciu rezonansu magnetycznego można bardzo dokładnie określić głębokość naciekania
ściany jelita przez nowotwór oraz ocenić przyległe węzły chłonne pod kątem występowania w nich
przerzutów. Badanie takie pozwala na wybór właściwej metody leczenia (radioterapii,
chemioterapii i/lub leczenia operacyjnego).
Czasem, choć rzadziej niż w przypadku tomografii komputerowej, MRI wykonuje się po dożylnym
podaniu środka cieniującego (kontrastu). Badanie przebiega podobnie jak w przypadku tomografii.
Jest jednak nieco bardziej uciążliwe – trwa dłużej (nawet do godziny), a aparat wytwarza
dokuczliwy hałas. Badania rezonansem magnetycznym nie powinno się także przeprowadzać
bezpośrednio po zabiegach operacyjnych.
Pozytronowa tomografia emisyjna
Pozytronowa tomografia emisyjna (ang. positron emission tomography – PET) polega na
wychwycie substancji znakowanej izotopem radioaktywnym (ligandu) przez tkanki organizmu.
Jako ligand najczęściej wykorzystuje się glukozę połączoną z radioaktywnym izotopem fluoru
F-18. Substancję podaje się dożylnie. Badanie PET jest niezwykle przydatne, szczególnie u
pacjentów, u których istnieje podejrzenie wystąpienia przerzutów, ale nieznana jest ich lokalizacja.
Inne badania diagnostyczne
Prześwietlenie klatki piersiowej. Może być wykonywane w przypadku podejrzenia przerzutów
raka jelita grubego do płuc.
Angiografia. Jest to radiologiczne badanie kontrastowe układu naczyniowego. Do głównego
naczynia krwionośnego zaopatrującego badaną okolicę wprowadza się cewnik, za pośrednictwem
którego wstrzykuje się środek cieniujący (kontrast). Następnie wykonuje się serię zdjęć
rentgenowskich, na których widać migrację kontrastu do układu krwionośnego danego obszaru.
W przypadku raka jelita grubego angiografię wykorzystuje się do obrazowania naczyń
krwionośnych w sąsiedztwie ognisk przerzutowych w wątrobie. Znajomość układu sieci
naczyniowej umożliwia usunięcie przerzutów bez wywoływania nadmiernego krwawienia.
Na podstawie: Wronkowski Z., Brużewicz S., „Nowotwory jelita grubego”, Warszawa 2008.