Karta kwalifikacyjna

WARUNKI UCZESTNICTWA W CAMPIE
1. Uczestnik Campu zobowiązany jest stosować się do regulaminu Campu i ośrodka, gdzie
organizowany jest Camp, oraz poleceń wychowawców.
2. Uczestnik Campu zobowiązany jest zabrać ze sobą odpowiedni dowód tożsamości
i aktualną legitymację szkolną.
3. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za sprzęt elektroniczny, rzeczy wartościowe
oraz
rzeczy
pozostawione
przez
uczestników
podczas
pobytu
na Campie bez opieki oraz w środkach transportu.
4. W przypadku poważnego naruszenia regulaminu Campu, uczestnik zostanie wydalony z
placówki na koszt własny (rodziców, opiekunów) bez zwrotu opłaty za Camp.
Zawiadomiony o zdarzeniu rodzic zobowiązany jest do natychmiastowej reakcji i
odebrania dziecka.
5. Uczestnik (lub jego rodzice, opiekunowie) ponosi odpowiedzialność za szkody wyrządzone
przez niego podczas podróży lub pobytu na Campie.
6. Uczestnik powinien zaopatrzyć się w niezbędny ekwipunek (śpiwór, materac turystyczny,
plecak,
ubrania
i
obuwie
turystyczne,
rzeczy
osobiste)
zgodnie
z załączonym wykazem.
7. Niniejsze warunki stanowią część integralną umowy zgłoszenia zawartej
z organizatorem placówki wypoczynku.
Miejscowość:.........................................................
Camp Harcerstwa Adwentystycznego "PATHFINDER"
KARTA KWALIFIKACYJNA
I. INFORMACJA ORGANIZATORA CAMPU.
1. Rodzaj placówki wypoczynku: Camp - Obóz harcerski
2. Miejsce placówki i jej adres:
Szkoła Podstawowa Nr 2
w Starachowicach
ul. Ostrowiecka 134
27-200 Starachowice
3. Czas trwania: od: 9 sierpień 2006r. do: 24 sierpień 2006r.
Starachowice, 1.05.2006r.
(miejscowość, data)
(podpis komendanta obozu/campu)
UWAGA: Organizator zapewnia stałą opiekę pielęgniarską w miejscu placówki
wypoczynku.
II.WNIOSEK RODZICÓW ( OPIEKUNÓW ) O PRZYJĘCIE DZIECKA NA CAMP.
1. Imię i nazwisko dziecka .......................................................................................……….
Dnia:......................................... 2. PESEL ................................ Data urodzenia .................................…Wiek………………
3. Adres zamieszkania ...................................................................................………............
.................................................................................................................……..................
4. Imiona rodziców ..................................................................................................………..
5. Adres rodziców/opiekunów w czasie pobytu dziecka na Campie:
................................................................................................………………...…..........……..
.................................................................................................................. ............................................................................................…............…………………………
(podpisy rodziców, opiekunów) 6. Telefony kontaktowe: ................................................….............. ………………..............
III. OŚWIADCZENIE RODZICÓW (OPIEKUNÓW):
1. Ja niżej podpisany, wyrażam zgodę na pobyt mojego dziecka
................................................................................ ......................…................................... w szpitalu w celach diagnostyczno - leczniczych,
(podpis uczestnika) w przypadku nagłego zachorowania lub urazu.
2. Ja, niżej podpisany, wyrażam wolę, aby moje dziecko aktywnie uczestniczyło
we wszelkich zajęciach organizowanych przez kierownictwo placówki wypoczynku.
...... .....................................................
podpis rodzica / opiekuna
IV. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA.
B. Wypełnia pielęgniarka / higienistka szkolna
A. Wypełnia rodzic.
1. Szczepienia ochronne (podać rok):
tężec..................................
błonica ......................……
krztusiec.....................…..
BCG...................................
1. Czy dziecko ma wadę (wrodzoną lub nabytą ):
serca ..................................................................……………………..........…………………
nerek .....................................................................…………………………..........…………
układu nerwowego ..............................................…………………………………..........…
oczu ......................................................................……………………………………...........
układu ruchu ........................................................……………………………………..........
inne wady .........................................................………………………………………..........
2. Czy dziecko choruje na chorobę przewlekłą - podać jaką
..............................................................……...................………………………………...........
3. Czy było leczone w szpitalu? (Kiedy? Podać powód)
.................................................................................……………………………………...........
4. Czy dziecko otrzymywało surowicę? (Kiedy? Jaką?)
..............................................................................................…………………………………..
5. Czy dziecko miało przetaczaną krew, lub preparaty krwiopochodne?
...................................................................................………...........…………………………..
6.Czy dziecko jest uczulone? tak / nie (jeżeli tak proszę wypełnić poniższe pola)
na leki, podać jakie
..............................................………………...........……………………
na pokarmy, podać jakie .........................................……………………..........……………
na jad owadów ....................................................………………………………...........……
na pyłki ...............................................................………………………….…………..........
na inne ..........................................................................…………………….………………
Podać objawy uczulenia, stałe……………………….…………………….…………………
I okresowe.............................................................................................................................
7. Czy dziecko miało napady astmy? (ataki duszności): tak / nie
8. Przebyte choroby zakaźne (podać nazwę i rok)
……………………………………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………...........………………….
9. Czy miało kontakt z chorymi na choroby zakaźne przez ostatnie
3 miesiące: tak/nie. Podać, jakie to były choroby:
……………………………………............................................……..........……….…………...
..........................................................................................…………………...........…………...
10.Jak dziecko znosi jazdę samochodem? dobrze/źle
Uwagi rodziców:………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
odra .........................…
różyczka .....................
świnka ........................
WZW ..........................
2. Grupa dyspenseryjna (nazwa):
..................................................................................................................……………………
Uwagi: ....................................................................…………………………………………..
..........................................................................................................................………………
……………………………………………………………………………………………………
……..……....…………….………
podpis pielęgniarki
C. OPINIA LEKARZA.
Po zbadaniu dziecka stwierdzam (rozpoznanie):
..................................................................................................................................................
.............................................................................................................................…………….
Dziecko może być uczestnikiem campu/obozu harcerskiego stałego:
..................................................................................................................................................
Wskazania
..................................................................................................................................................
Przeciwwskazania
..................................................................................................................................................
Nie kwalifikuje się na wyjazd na camp/obóz
........................................................................................………..……….................…………
.............................................................................................................................................…
Miejscowość, data .........................................
............................................……….
pieczęć, podpis lekarza
V. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA
W czasie pobytu na campie: (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.):
………......................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
...............................................…………………………………………….....................……….
Miejscowość, data ..........................................
.........................................……….
podpis opiekuna medycznego