Załącznik nr 2 Kołaczków, dnia………………………..

Załącznik nr 2
Kołaczków, dnia………………………..
(data złożenia, pieczęć placówki)
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SZKOŁY/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
PRZY SZKOLE* PODSTAWOWEJ W KOŁACZKOWIE
NA ROK SZKOLNY 2015/2016
Proszę o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego/do klasy pierwszej* przy Szkole
Podstawowej w Kołaczkowie od dnia 1.09.2015 roku
*(niepotrzebne skreślić)
I/ DANE DZIECKA:
PESEL
Nazwisko
Imię/imiona pierwsze..........................................................drugie......................................................
Data
urodzenia
Miejsce
urodzenia
Adres miejsca zameldowania dziecka:
Kod pocztowy
Ulica
Gmina
Województwo
Miejscowość
Nr
domu
Nr lokalu
Powiat
Odległość od miejsca zamieszkania
do szkoły
Adres miejsca zamieszkania dziecka (proszę wypełnić, jeżeli jest inny, niż adres
zameldowania):
Kod
Ulica
Gmina
Województwo
Miejscowość
Nr
domu
Nr lokalu
Powiat
Odległość od miejsca zamieszkania
do szkoły
II/ DANE RODZICÓW/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH:
DANE OSOBOWE MATKI/ OPIEKUNKI PRAWNEJ:
w poniżej części tabeli proszę o wstawienie znaku „X”
rodzic
opiekun
nie żyje
nieznany
prawny
rodzic mieszka za
granicą
imię
nazwisko
drugie imię
Adres miejsca zameldowania matki/opiekunki prawnej :
województwo
powiat
gmina
miejscowość
nr domu/
ulica
nr mieszkania
Kod
pocztowy
Adres miejsca zamieszkania matki/opiekunki prawnej ( jeżeli jest inny, n iż adres
zameldowania):
województwo
powiat
gmina
miejscowość
nr domu/
ulica
nr mieszkania
Kod
pocztowy
Adres e-mail
Numer
telefonu/ów
DANE OSOBOWE OJCA/ OPIEKUNA PRAWNEGO:
w poniżej części tabeli proszę o wstawienie znaku „X”
rodzic
opiekun
nie żyje
nieznany
prawny
rodzic mieszka za
granicą
imię
nazwisko
drugie imię
Adres miejsca zameldowania ojca/opiekuna prawnego :
województwo
powiat
gmina
miejscowość
nr domu/
ulica
nr mieszkania
Kod
pocztowy
Adres miejsca zamieszkania ojca/opiekuna prawnego ( jeżeli jest inny, n iż adres
zameldowania):
województwo
powiat
gmina
miejscowość
nr domu/
ulica
nr mieszkania
Kod
pocztowy
Adres e-mail
Numer
telefonu/ów
III. KRYTERIA BRANE POD UWAGĘ W PIERWSZEJ KOLEJNOŚCI W
POSTĘPOWANIU REKRUTACYJNYM:
* (proszę o zakreślenie odpowiednio TAK lub NIE)
I
1
Dziecko zamieszkałe na obszarze Gminy Opinogóra Górna
TAK
NIE
1
Dziecko z rodziny wielodzietnej, wychowującej troje lub więcej
dzieci
TAK
NIE
2
Dziecko z orzeczoną niepełnosprawnością
TAK
NIE
3
Dziecko osoby (matki lub ojca) niepełnosprawnej, wobec której
orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień
niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz
TAK
NIE
II.
niezdolność do samodzielnej egzystencji na podstawie
odrębnych przepisów
4
Dziecko obojga rodziców niepełnosprawnych , wobec których
orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień
niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz
niezdolność do samodzielnej egzystencji na podstawie
odrębnych przepisów
TAK
NIE
5
Dziecko, którego rodzeństwo ma orzeczoną niepełnosprawność
lub znaczny bądź umiarkowany stopień niepełnosprawności
(powyżej 16 roku życia)
TAK
NIE
6
Dziecko osoby (matki lub ojca) samotnie wychowującej
TAK
NIE
7
Dziecko objęte pieczą zastępczą
TAK
NIE
1
Rodzice kandydata pozostają w zatrudnieniu lub samotnie
wychowują dziecko, prowadzą działalność gospodarczą lub
pobierają naukę w systemie dziennym
TAK
NIE
2
Rodzeństwo uczęszcza do Szkoły Podstawowej w Kołaczkowie
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
III.
3
4
Dziecko ubiega się po raz pierwszy o przyjęcie do przedszkola
Mieszka w obwodzie Szkoły Podstawowej w Kołaczkowie
OŚWIADCZENIA DOTYCZACE TREŚCI WNIOSKU
I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH
Zgodnie z art.23 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze
zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji na rok szkolny 2014/15.
Administratorem danych jest dyrektor przedszkola do którego dziecko uczęszcza. Mam świadomość przysługującego mi prawa
wglądu do treści danych oraz do ich poprawiania lub usunięcia. Dane podaję dobrowolnie.
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywej deklaracji. Oświadczam, że podane powyżej dane są
zgodne ze stanem faktycznym.
…………………………………………………..
(podpis rodzica/ opiekuna prawnego)