oświadczenie o zatrudnieniu i dochodach

Imię i Nazwisko:
...............................................................................................................................................................
Adres zamieszkania:
.....................................................................,
(ulica, numer)
Nr dowodu osobistego:
Organ wydający:
-
(kod pocztowy)
, data wydania:
- -
........................................................
(miejscowość)
r.
............................................................................................................................................
OŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU I DOCHODACH
Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 297 Kodeksu karnego z dnia 6 czerwca 1997 r. (Dz.U. Nr 88, poz.
553) za składanie nierzetelnych oświadczeń podaję, że jestem**:
o Pracownikiem
o
na podstawie umowy o pracę
o Właścicielem / Współwłaścicielem*
o umowy o dzieło/zlecenie
o Emerytem/Rencistą*
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
nazwa i adres : zakładu zatrudniającego lub firmy będącej własnością/współwłasnością Wnioskodawcy lub gospodarstwa rolnego
Telefon do zakładu pracy: .............................................................
Obecnie zajmowane stanowisko: ...................................................................................................................................................
Mój średni miesięczny dochód netto w okresie ostatnich 3 miesięcy wyniósł:.............................................. zł,
(słownie złotych............................................................................................................................................................................... ).
Dochód
onie jest** / ojest obciążony z tytułu wyroków sądowych, spłaty kredytów i pożyczek lub innych tytułów
w łącznej kwocie ..............................zł. Tytuł zajęcia: .........................................................................................................................
Oświadczam, że:
onieokreślony**
ookreślony
oświadczenie
1.
Jestem zatrudniony(a)
dnia..............................,
2.
3.
4.
5.
oNie pozostaję** / opozostaję w okresie wypowiedzenia umowy o pracę,
oNie znajduję się** / oznajduję się w okresie próbnym,
oNie jestem** / ojestem pracownikiem sezonowym,
Zakład/Firma/Gospodarstwo*, w którym pracuję/ które prowadzę* onie znajduje** /oznajduje się w stanie upadłości
na
czas
/
/
otrzymuję
lub likwidacji.
Oświadczam, że:
1.
moje dochody będą w okresie kredytowania wystarczające, aby spłacać raty kredytu wraz
z odsetkami w wysokości określonej przez Bank.*
2.
wyrażam zgodę na telefoniczne potwierdzenie przez Bank Spółdzielczy w Brodnicy u
mojego pracodawcy wiarygodności danych zawartych w niniejszym oświadczeniu, a w szczególności
mojego dochodu i stosunku pracy.*
.................................................................
miejscowość i data
................................................
czytelny podpis składającego
oświadczenie
Podpis pracownika Banku stwierdzającego
tożsamość i własnoręczność podpisu osoby
składającej oświadczenie:
.........
......................................
* niepotrzebne skreślić
** właściwe zaznaczyć
/do
Art. 297. Kodeksu karnego:
§ 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność
gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki
pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego
z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego
instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo
nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania
wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia,
podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5
Potwierdzenie danych zawartych drugostronnie w zaświadczeniu (zgodnie z §13 ust. 2 Instrukcji udzielania kredytów
konsumpcyjnych dla klientów detalicznych w Banku Spółdzielczym w Brodnicy)
1. Data i godzina przeprowadzonej weryfikacji: ............................................................................................................................
2. Adres i telefon zakładu pracy ustalono w oparciu o zbiór danych zawartych w ........................................................................
3. Imię, nazwisko i stanowisko służbowe
pracownika u którego potwierdzono
dane zawarte w zaświadczeniu:
................................................................................................................................
4. Przedstawiciel zakładu pracy:
o potwierdził o odmówił potwierdzenia danych zawartych w zaświadczeniu
5. Dane zawarte w zaświadczeniu są:
o zgodne z informacją uzyskaną od przedstawiciela zakładu pracy
o niezgodne z informacją uzyskaną od przedstawiciela zakładu pracy
6. Niezgodność dotyczy:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
7. Uwagi:
................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
8. Podpis pracownika:
.......................................................