Pobierz PDF - Centrum Medyczne "Małgorzata"

ZGODA PACJENTA NA WYKONANIE BADANIA ENDOSKOPOWEGO - GASTROSKOPIA
Imię:
Nazwisko:
PESEL:
Adres:
Nr księgi zabiegów:
Zabieg, który Pani/Panu proponujemy, wymaga Pani/Pana zgody. Aby ułatwić tę decyzję informujemy
Panią/Pana o rodzaju, znaczeniu i możliwych powikłaniach planowanego zabiegu.
GASTROSKOPIA to podstawowe badanie profilaktyczne, które pozwala dokładnie ocenić przełyk, żołądek
i opuszkę dwunastnicy pod względem wyglądu błony śluzowej, soku żołądkowego (kolor, ilość, obecność
ewentualnej domieszki żółci) oraz elastyczność ścian. Gastroskopia wykonywana jest przy pomocy giętkiego
aparatu (endoskopu) grubości małego palca, który jest zakładany do żołądka przez usta.
W trakcie gastroskopii możliwe jest pobranie materiału do badania histopatologicznego (tzw. biopsja
endoskopowa). Pobranie materiału jest bezbolesne i obejmuje najczęściej błonę śluzową i płytki fragment błony
podśluzowej. Pobierane podczas gastroskopii są następnie przesyłane do laboratorium do oceny pod
mikroskopem. Dodatkowo w razie potrzeby istnieje możliwość stwierdzenia obecności polipów i bakterii
Helicobacter pylori, odpowiedzialnej za nawrotowość wrzodów. W związku z tym, że polip w żołądku może
okazać się zmianą o charakterze nowotworowym, wszystkie polipy żołądka powinny zostać przebadane
histopatologiczne (badanie pod mikroskopem), co ma zasadnicze znaczenie dla wyboru późniejszych metod
leczenia.
PRZYGOTOWANIE DO ZABIEGU GASTROSKOPII
 na 8 godzin przed badaniem gastroskopii nie należy nic jeść;
 na 4 godziny przed badaniem nie należy nic pić, palić papierosów, żuć gumy;
 osoby stale przyjmujące leki np. na nadciśnienie tętnicze, choroby serca, padaczkę, powinny zażyć
normalną dzienną dawkę swoich leków popijając małą ilością wody.
PRZEPROWADZENIE BADANIA
Przed badaniem należy zdjąć okulary oraz wyjąć protezy zębowe. Następnie gardło zostaje znieczulone lekiem
w postaci aerozolu, co pozwala ograniczyć dyskomfort związany z wprowadzaniem aparatu. Badanie
gastroskopii jest wykonywane w pozycji leżącej, na lewym boku, z głową przygiętą do klatki piersiowej.
Gastroskop jest wprowadzany przez ustnik, który badana osoba trzyma zębami do końca trwania badania –
w tym momencie należy wykonać jednocześnie ruchy połykowe. Moment ten może być nieprzyjemny i dawać
uczucie duszenia; wymaga współpracy pacjenta z lekarzem wykonującym badanie. Podczas całego badania
nie należy połykać śliny, która spływa swobodnie do śliniaka. Powinno się swobodnie i miarowo oddychać.
Z uwagi na to, że w trakcie gastroskopii do żołądka wprowadzana jest niewielka ilość powietrza, pojawić się
może uczucie wzdęcia i odbijania. Są to zjawiska normalne w trakcie gastroskopii i ustępują zaraz po jej
zakończeniu. Czas badania jest indywidualnie zmienny i przeciętnie wynosi kilka minut.
Budowa gastroskopu warunkuje jego wodoszczelność. Po każdym badaniu gastroskop myje się w wodzie
z dodatkiem detergentu, przepłukuje jego kanały, a następnie zanurza w roztworze dezynfekcyjnym mającym
właściwości niszczenia wszelkich drobnoustrojów, w tym wirusów. Wycinki błony śluzowej pobiera się
sterylnymi szczypczykami, co również zabezpiecza przed zakażeniem. Warunkuje to 100% bezpieczeństwo dla
pacjenta.
Centrum Medyczne “Małgorzata” Sp. z o.o.
42-202 Częstochowa, Warszawska 30
NIP: 785-17-75-012, REGON: 301066799
KRS: 0000331194, Sąd Rejonowy w Częstochowie
Wydział XVII Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego.
Kapitał zakładowy: 14 300 000.00 wniesiony w całości
MOŻLIWE POWIKŁANIA
Powikłania gastroskopii zdarzają się niezwykle rzadko. Niemniej jednak pełnego powodzenia tego badania, jak
również jego absolutnego bezpieczeństwa nie jest w stanie zagwarantować żaden lekarz. Wyjątkowo może
nastąpić przedziurawienie ściany przewodu pokarmowego (zwłaszcza przełyku w około 0,05% badań).
Niekiedy może też dojść do krwawienia, głównie po pobraniu wycinków. Powikłania takie zwykle wymagają
leczenia operacyjnego. Bardzo rzadko dochodzi do objawów ze strony innych układów i narządów, takich jak
zaostrzenie choroby wieńcowej, atak astmy lub padaczki, nawet zatrzymania akcji serca.
POSTĘPOWANIE PO BADANIU
Z powodu miejscowego znieczulenia gardła nie wolno przez pół godziny po badaniu nic jeść ani pić, aby
uniknąć zadławienia.
W przypadku pobrania w trakcie badania wycinków do badania histopatologicznego nie wolno jeść przez dwie
godziny po badaniu.
Proszę także informować swojego lekarza, jeśli w ciągu kilku godzin będziecie Państwo odczuwać silne bóle
jamy brzusznej, bądź zaobserwujecie czarny stolec. Również wystąpienie innych niejasnych dla Pani/Pana
objawów należy niezwłocznie zgłosić pielęgniarce lub lekarzowi.
Proszę pytać, jeżeli czegoś Państwo nie zrozumieliście, lub chcecie wiedzieć więcej na temat badania.
Uwaga: jeżeli zabieg endoskopowy wykonywany jest w warunkach ambulatoryjnych po podaniu środka
uspokajającego (sedoanalgezja - podczas znieczulenia badany nie odczuwa bólu, a jego świadomość jest
ograniczona), nie wolno prowadzić pojazdów mechanicznych w tym dniu i konieczna jest opieka drugiej osoby
przy powrocie do domu. Po zabiegu endoskopowym bezpośrednio po jego wykonaniu bez podania środków
uspokajających również niewskazane jest prowadzenie pojazdów mechanicznych.
Aby ograniczyć do minimum niebezpieczeństwo krwawienia, jak również zmniejszyć ryzyko związane
z podawaniem środków znieczulających, prosimy o zgłoszenie lekarzowi wszystkich pozytywnych odpowiedzi
na następujące pytania:
1. Czy istnieje u Państwa zwiększona skłonność do krwawień, zwłaszcza po drobnych skaleczeniach, po
usunięciu zębów, bądź do powstawania sińców po niewielkich urazach mechanicznych?
TAK / NIE
2. Czy takie objawy zdarzały się wśród członków Państwa rodziny?
TAK / NIE
3. Czy występowały u Państwa objawy uczulenia na jakiekolwiek środki?
TAK / NIE
4. Czy przyjmują Państwo leki wpływające na krzepliwość krwi tj.: Acard, Polocard, Bestpiryn, Acenokumarol,
Ticlopidyna, Plavix, Warfin, Xarelto)?
TAK / NIE
5. Jeśli były przyjmowane leki wpływające na krzepliwość krwi, kiedy zostały odstawione?
…...........................................................................................................................................................................
6. Czy byli państwo dotychczas operowani? Jeśli tak, to proszę wymienić operacje, szczególnie te wykonane
w obrębie brzucha: …............................................................................................................................................
7. Czy występuje alergia lub zdarzały się uczulenia na leki (antybiotyki, leki przeciwbólowe, inne)? TAK / NIE
jeśli tak, to które.....................................................................................................................................................
8. Czy występują choroby serca, układu krążenia lub układu oddechowego?
TAK / NIE
jeśli tak, to jakie ….................................................................................................................................................
9. Czy wszczepiono (prosimy zaznaczyć):
sztuczne zastawki serca,
stymulatory/defibrylatory serca,
protezy naczyniowe.
10. Czy występują jakiekolwiek inne okoliczności mogące być utrudnieniem w wykonaniu planowanego
badania,
TAK / NIE
jeżeli tak, to jakie …......................................……………………………………………………………………………...
11. Czy są Państwo leczeni z powodu innych chorób przewlekłych, np. jaskra, cukrzyca, padaczka,
choroby psychiczne?
TAK / NIE
jeżeli tak, to jakie:
…...........................................................................................................................................................................
Sekretariat  tel. 34 370 66 10  [email protected]  Rejestracja tel. 34 368 25 38  tel. 34 370 66 21  tel. 34 370 66 20
OŚWIADCZENIE PACJENTA
Ja, niżej podpisany(a) posiadając nieograniczoną zdolność prawną oraz zdolność do czynności prawnych
dobrowolnie, nie działając pod wpływem błędu, groźby ani w warunkach wyłączających świadome i swobodne
podjęcie decyzji i wyrażenie woli oświadczam, co następuje:


W czasie rozmowy z lekarzem została mi wyjaśniona i przekazana w sposób przystępny informacja
o planowanym zabiegu gastroskopii, jego celach i oczekiwanym wyniku oraz potencjalnych
zagrożeniach mogących wystąpić w trakcie i w wyniku zabiegu.
Wyjaśniono mi konsekwencje odmowy, braku mojej zgody na wykonanie zabiegu lekarskiego.
Powyższe informacje zrozumiałem.
Wyjaśniono mi także, że w czasie przeprowadzania planowanego zabiegu gastroskopii mogą zaistnieć
trudne do przewidzenia sytuacje, które zmuszają lekarza do modyfikacji metody diagnostycznej,
wykonania dodatkowego zabiegu, pobrania wycinków - jednak tylko w niezbędnym zakresie
wymaganym przez rzeczywisty stan mojego zdrowia, zgodnie z zasadami wiedzy medycznej i jeśli
będzie wymagała tego sytuacja powstała w wyniku zabiegu gastroskopii. O fakcie tym zostanę
poinformowany po zabiegu.

Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody (*) na proponowany zabieg gastroskopii.

Zgadzam się/nie zgadzam się (*) na przeniesienie mnie do właściwego oddziału szpitalnego, jeśli
wymagać tego będzie mój stan zdrowia.

Zgadzam się/nie zgadzam się na proponowane znieczulenie (*)

W przypadku badania prowadzonego w znieczuleniu ogólnym przy udziale lekarza anestezjologa
zostałem poinformowany o zakazie prowadzenia pojazdów mechanicznych i podejmowania ważnych
decyzji.
Stwierdzam, że uzyskałem(am) wyczerpujące odpowiedzi na wszystkie zadane przeze mnie pytania
i zrozumiałem(am) udzielone mi wyjaśnienia.



Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody (*) na przetwarzanie moich danych osobowych oraz
przekazanie moich danych osobowych, w tym numeru PESEL dla potrzeb statystyki medycznej oraz
Narodowemu Funduszowi Zdrowia i towarzystwom ubezpieczeniowym
*) niepotrzebne skreślić
Uwagi lekarza:
….................................................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................................................
Ewentualne uwagi pacjenta:
….................................................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................................................
Częstochowa, dnia …................................... r.
…...................................................................
(czytelny podpis pacjenta)
Przedstawiciel ustawowy
Imię:
Nazwisko:
PESEL:
Częstochowa, dnia ….......................................... r.
…...................................................................
(czytelny podpis pacjenta)
Częstochowa, dnia ….......................................... r.
…...................................................................
(podpis pieczątka lekarza udzielającego wyjaśnień)
Sekretariat  tel. 34 370 66 10  [email protected]  Rejestracja tel. 34 368 25 38  tel. 34 370 66 21  tel. 34 370 66 20