Karta zgłoszenia kursu

Kurs fotograficzny Michała Cały II stopnia
KARTA ZGŁOSZENIA
Imię i nazwisko ....................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ......................................................................................................
Adres .....................................................................................................................................
Telefon kontaktowy .............................................................................................................
E-mail ...............................................................................................................................
Ukończone kursy lub szkoły o profilu fotograficznym lub plastycznym...................................
.....................................................................................................................................................
Zgłaszam swoje uczestnictwo w „Kursie fotograficznym Michała Cały II stopnia”.
Oświadczam, że zapoznałem/am się z „INFORMATOREM KURSU” i akceptuję wszystkie
jego punkty.
Data i podpis: ............................................................................
(wypełnia pełnoletni uczestnik kursu)
Zgłaszam w/w osobę nieletnią pozostającą pod moją opieką prawną i wyrażam zgodę na jej
uczestnictwo w „Kursie fotograficznym Michała Cały II stopnia”. Oświadczam, że
zapoznałem/am się
z „INFORMATOREM KURSU” i akceptuję wszystkie jego punkty.
Data i podpis: ...........................................................................
(wypełnia opiekun prawny uczestnika kursu)
W dniu ............... przyznano certyfikat ukończenia „Kursu fotografii Michała Cały II stopnia”
nr .......
Podpis prowadzącego kurs:
............................................