Deklaracja pomocy dla dziecka w Afryce

KOD OFIARODAWCY
Deklaracja pomocy
dla dziecka w Afryce
(wypełnia Ruch MAITRI)
Dane rodzica adopcyjnego
Imię i nazwisko i/lub nazwa*
........................................................................................................................................................................................................
* W przypadku grupy osób, firmy należy podać nazwę grupy, firmy oraz imię i nazwisko jednej osoby odpowiedzialnej za udział w programie Adopcji Serca
Adres
.............................................................................................................................................................................................................................................................
Kod pocztowy
..................................................................
Adres korespondencyjny
Poczta
............................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
* Imię, nazwisko i adres, jeżeli jest inny niż powyższy
Telefon
Adres e-mail
Zawód
Rok urodzenia
...................................................................................................................................................................
.............................................
.............................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................
Ja niżej podpisany/a deklaruję udział w następujących programach pomocy:
(W ramce należy wpisać liczbę dzieci)
ADOPCJA SERCA Szkoła podstawowa
Deklaruję regularne pokrywanie kosztów utrzymania i nauki do czasu jego/ich usamodzielnienia.
Składka: równowartość 13 € miesięcznie na jedno dziecko (w tym 1 € koszty administracyjne)
ADOPCJA SERCA Szkoła średnia
Deklaruję regularne pokrywanie kosztów utrzymania i nauki do czasu jego/ich usamodzielnienia.
Składka: równowartość 17 € miesięcznie na jedno dziecko (w tym 1 € koszty administracyjne)
ADOPCJA SERCA Szkoła Życia
Deklaruję regularne pokrywanie kosztów utrzymania i nauki do czasu jej/ich usamodzielnienia.
Składka: równowartość 15 € miesięcznie na jedno dziecko (w tym 1 € koszty administracyjne)
ADOPCJA SERCA – Adopcja Medyczna (dzieci niepełnosprawne ruchowo lub niewidome)
Deklaruję regularne pokrywanie kosztów rehabilitacji i nauki niepełnosprawnego dziecka do 21 roku życia.
Składka: równowartość 26 € miesięcznie na jedno dziecko (w tym 1 € na koszty administracyjne).
DOŻYWIANIE
Deklaruję stałą pomoc na dożywianie
i leczenie anonimowych dzieci.
W wysokości
Przez okres
....................................................
..........................................................................
Informacje pomocnicze
Zamawiam prenumeratę dwumiesięcznika
“My a Trzeci Świat" (koszt z wysyłką 18 zł/rok)
TAK
NIE
Czy ma Pan/i możliwość prowadzenia korespondencji w języku francuskim?
TAK
NIE
Czy ma Pan/i możliwość prowadzenia korespondencji w języku angielskim?
TAK
NIE
W jaki sposób dowiedział/a się Pan/i o tej formie pomocy?
....................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................
Uwagi
...........................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................
Deklarowane kwoty należy wpłacać na konto:
Stowarzyszenie Ruchu Maitri., 80-245 Gdańsk, ul. ks. Zator Przytockiego 3
PeKaO S.A. III o/Gdańsk 34 1240 1255 1111 0010 4395 6330
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów działalności charytatywnej prowadzonej przez Ruch Maitri.
Miejscowość, Data
..................................................................................
podpis
....................................................................................................................
Uwaga: Po zarejestrowaniu i nadaniu Kodu Ofiarodawcy deklaracja zostanie odesłana na adres Ofiarodawcy wraz ze zobowiązaniem Ruchu Maitri
do przypisania podopiecznego po opłaceniu minimum trzech miesięcznych składek wynikających z przystąpienia do zaznaczonego programu pomocy.
ZOBOWIĄZANIE RUCHU MAITRI
1. Po otrzymaniu wypełnionej i podpisanej Deklaracji Pomocy oraz po otrzymaniu wpłat
składki za udział w deklarowanym programie za pierwsze trzy miesiące Stowarzyszenie
Ruchu MAITRI (działając jako prawny reprezentant gdańskiego ośrodka Ruchu Maitri)
zobowiązuje się do przydzielenia konkretnego dziecka i przesłania jego dokumentów
wraz ze zdjęciem w możliwie najszybszym terminie.
2. Zgodnie z zasadami programu Adopcja Serca Stowarzyszenie Ruchu MAITRI będzie
pośredniczyć w korespondencji z dzieckiem oraz pomagać w jej tłumaczeniu z języków
obcych.
3. W przypadku wstrzymania przez Pana/Panią wpłat Stowarzyszenie Ruchu MAITRI
zastrzega sobie prawo przekazania opieki nad dzieckiem innej osobie.
4. Stowarzyszenie Ruchu MAITRI zobowiązuje się wykorzystać otrzymane środki zgodnie
z ich przeznaczeniem przekazując je misjonarzom pozostającym w kontakcie
z podopiecznym, z uwzględnieniem kosztów administracyjnych wymienionych
w opisach programów Adopcji Serca.
5. W pierwszym kwartale każdego roku Stowarzyszenie Ruchu Maitri przedstawi swoim
ofiarodawcom sprawozdanie z działalności i potwierdzenie otrzymanych darowizn
za poprzedni rok.
Stowarzyszenie Ruchu MAITRI (KRS 0000364214) jest prawną reprezentacją gdańskiej
Wspólnoty Ruchu Solidarności z Ubogimi Trzeciego Świata ‘Maitri’, która istnieje przy
Parafii Najświętszego Serca Jezusowego w Gdańsku od 1978 roku. (www.maitri.pl)
Administratorem Państwa danych osobowych przetwarzanych w celu realizacji
działalności charytatywnej jest Stowarzyszenie Solidarności z Ubogimi Trzeciego Świata
'Maitri' (Stowarzyszenie Ruchu Maitri), 80-245 Gdańsk, ul. Ks. Zator-Przytockiego 3.
Informujemy, że podanie danych osobowych jest dobrowolne oraz, że przysługuje Państwu
prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
.........................................................
.......................................................................................
Data
W imieniu Stowarzyszenia Ruchu MAITRI
(Uwaga: pkt 1-3, nie dotyczą programu “Dożywianie”)
A IT R
I
M