(całkowita niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji lub 1

NR SPRAWY PC 5050/
/
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE
PLAC SŁOWIAŃSKI 1, 59-220 LEGNICA
WNIOSEK
O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW
PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE
DANE OSOBOWE
Imię i nazwisko
PESEL
Miejscowość
adres
Data urodzenia
TEL.
STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
Znaczny (całkowita niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji lub 1
grupa inwalidztwa)
Umiarkowany (całkowita niezdolność do pracy lub II grupa inwalidztwa)
Lekki (częściowa niezdolność do pracy lub III grupa inwalidzka)
WaŜność dokumentu:
Stała………………………
Okresowa do……………..
NIP ………………………………………………. NAZWA PRZEDMIOTU …………………………………….
DOWÓD OSOBISTY
SERIA ........ NR ............................................ WYDANY W DNIU .......................................................
PRZEZ .......................................................................................................................................................
W przypadku przyznania dofinansowania proszę o przekazanie środków finansowych:
Przekazem pocztowym
Przelewem na konto osobiste
Nr konta
……………………………………………….
(czytelny podpis wnioskodawcy)
1.
Wartość przedmiotu ortopedycznego/ środka pomocniczego …………………………………………….
2.
Limit cenowy NFZ ………………………………………………………………………………………...
3.
Wysokość refundacji NFZ ………………………………………………………………………………...
4.
wysokość dofinansowania PCPR ………………………………………………………………………….
OPINIA PCPR O PRZYZNANIU DOFINANSOWANIA
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Legnicy podejmuje decyzje pozytywną/negatywną i przyznaje/nie
przyznaje środki PFRON w kwocie ………………. zł, słownie: …………………………………………………..
na dofinansowanie do kosztów zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze dla osoby
niepełnosprawnej .
Legnica, dnia ……………..
………………………………
Pieczęć PCPR
…………………………………
pieczęć i podpis Dyrektora PCPR
OŚWIADCZENIE
Wnioskodawcy o dochodach
Ja niŜej podpisany (a).......................................................................................... zamieszkały(a)
( imiona i nazwisko )
-
.................................................................................. ulica.................................................
( miejscowość )
nr domu ..........nr mieszkania..........., nr telefonu.................................................... oświadczam,
Ŝe wspólnie ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby:
Lp. Imię i nazwisko
Stopień
Źródło dochodu Przeciętny
pokrewieństwa (lub brak
miesięczny dochód
dochodu)
netto *
Dane dotyczące wnioskodawcy
1.
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
RAZEM
W przypadku
osób samotnych do oświadczenia naleŜy wpisać tylko wnioskodawcę.
1. liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi:……………….
2. przeciętny miesięczny dochód obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złoŜenia wniosku,
przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym
wyniósł:…………………………..
3. powyŜszy dochód nie jest obciąŜony z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów,
4. w przypadku jakiejkolwiek zmiany dochodów przed podjęciem decyzji w sprawie
wniosku o dofinansowanie, dostarczę do PCPR-u w Legnicy aktualne oświadczenie
o dochodach,
5. wyraŜam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych, w bazie
danych PCPR dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji programów, zgodnie z ustawą
z dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z późn.
zmianami).
Świadom odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającej z art. 233 §1 ustawy z
dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks Karny (dz. U. Nr 88 poz. 553 z póź. Zm. ) oświadczam, Ŝe dane
przekazane przeze mnie dla potrzeb rozpatrywania wniosku ze środków PFRON są zgodne ze stanem
rzeczywistym
Prawdziwość powyŜszych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
................................................., data .....................
(miejscowość)
.......................................................
(podpis wnioskodawcy)
Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Rodzic, Opiekun prawny lub
Pełnomocnika
.................................................................... syn/córka*.............................................................................
imię (imiona) i nazwisko
imię ojca
seria ........ nr ............................. wydany w dniu .............................. przez ..........................................
dowód osobisty
....................................... nr PESEL ..................... nr NIP .........................................................................
miejscowość ..................................... ulica ................................. nr domu ........... nr lokalu ....................
adres stałego zameldowania
nr kodu ........- ........ . poczta ................ powiat .......................................................................................
województwo ........................................... nr tel. Faxu (z nr kier.) ...........................................................
ustanowiony Opiekun*/Pełnomocnikiem* ................................................................................................
postanowieniem Sadu Rejonowego .................................... z dnia .......... sygn. Akt ................................
na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza ....................................................................
z dnia .............................................. repet. Nr ...............................................................................
..........................................................
podpis przedstawiciela ustawowego
WyraŜam zgodę , w związku z art. 23 ust.1 i ust. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883 ) na wykorzystywanie danych w związku z niniejszym
wnioskiem.
O zmianach zaistniałych po złoŜeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni.
.......................................................
podpis Wnioskodawcy
lub przedstawiciela ustawowego
a) fakturę określającą cenę nabycia z wyodrębnioną kwotą opłacaną w ramach ubezpieczenia
zdrowotnego oraz kwotą udziału własnego lub inny dokument potwierdzający zakup, wraz z
potwierdzoną za zgodność, przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie, kopią
zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze,
albo
b) kopię zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze wraz z
ofertą określającą cenę nabycia z wyodrębnioną kwotą opłacaną w ramach ubezpieczenia
zdrowotnego i kwotą udziału własnego oraz termin realizacji zlecenia od momentu przyjęcia
go do realizacji.";
c) Kopia orzeczenia, o którym mowa w art.1 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o
rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( Dz. U.
Nr 123. poz. 776 z późniejszymi zmianami )- z Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o
Niepełnosprawności lub z ZUS’u
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie
w Legnicy
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
(dotyczy wnioskodawców ubiegających się o dofinansowanie ze środków PFRON)
Dla: Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Legnicy
Niniejszym oświadczam iŜ ja niŜej podpisany
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………..
1. Nie posiadam zobowiązań wobec PFRON oraz Ŝe w ciągu trzech lat przed
złoŜeniem wniosku, PFRON nie był stroną umowy o dofinansowanie ze środków
funduszu, rozwiązanej z przyczyn leŜących po stronie tego podmiotu
Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 297 §1, 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r.
– Kodeks Karny ( Dz. U. Nr 88 poz. 553 ) oświadczam, Ŝe dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach
są zgodne ze stanem faktycznym.
O zmianach zaistniałych po złoŜeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni.
WyraŜam zgodna przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.. 926 i Nr 153,
poz. 1271)
……………………………
Data
Sekretariat/FAX - (076) 72 43 465
Dyrektor - 72 43 470
Główny Księgowy - 72 43 468
Pomoc rodzinie - 72 43 483
Rehabilitacja społeczna - 72 43 486
Pomoc instytucjonalna - 72 43 515
http://bip.pcpr.legnica.dolnyslask.pl
e-mail: [email protected]
....................................................................
Podpis wnioskodawcy
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie
Plac Słowiański 1
59-220 Legnica
NIP 691-203-58-47
Regon 390686239
Ośrodek Interwencji Kryzysowej
(076) 72 43 467
[email protected]
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie
w Legnicy
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
(dotyczy wnioskodawców ubiegających się o dofinansowanie ze środków PFRON)
Dla: Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Legnicy
Niniejszym oświadczam iŜ ja niŜej podpisany
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………..
Proszę o przekazanie środków finansowych – dofinansowanie do zaopatrzenia w
przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
Konto (Imię i nazwisko właściciela):
…………………………………………………………………………………………………
Nazwa banku:
…………………………………………………………………………………………………
Nr rachunku:
…………………………………………………………………………………………………
Lub
Przekazem pocztowym na adres* ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
* przekaz pocztowy proszę zaznaczyć w wypadku braku konta
……………………………………….
Data i czytelny podpis wnioskodawcy
Proszę o wypełnienie oświadczenia i odesłanie do na adres:
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE
PLAC SŁOWIAŃSKI 1, 59-220 LEGNICA