1. Nazwa Redakcji 2. Adres Redakcji 3. Telefon, e

WNIOSEK AKREDYTACYJNY
1. Nazwa Redakcji
2. Adres Redakcji
3. Telefon, e-mail Redakcji
4. Regon
5. NIP
6. Numer ISSN
7. Nazwa zawodów
8. Data zawodów
9a. Imię i Nazwisko dziennikarza
9b. Numer legitymacji prasowej
9c. E-mail dziennikarza
10a. Imię i Nazwisko fotoreportera
10b. Numer legitymacji prasowej
10c. E-mail fotoreportera
11. Imię i nazwisko Redaktora
Naczelnego
Poprzez złożenie wniosku akredytacyjnego, składający wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla
potrzeb niezbędnych do realizacji procesu akredytacji (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie
Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) oraz przekazania danych
dziennikarza/fotoreportera do organu zarządzającego rozgrywkami.
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że ja niżej podpisany ____________________________ reprezentujący
redakcję ____________________________ posiadam aktualną polisę ubezpieczeniową z
tytułu ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW) z okresem
ubezpieczenia do dnia 31.10.2016.
Będąc świadomym zagrożeń, jakie niesie praca podczas zawodów żużlowych zobowiązuję się
do przestrzegania przepisów FIM i PZM oraz bezwzględnego podporządkowania się do
poleceń osób urzędowych na zawodach w rozumieniu regulaminu sportu żużlowego na sezon
2016.
__________________________
podpis fotoreportera