pobierz pdf

magazyn
OTORYNOLARYNGOLOGICZNY
ISSN 1643-0050
WYDANIE SPECJALNE
●
paêdzier nik 2005
Ocena efektywnoÊci klinicznej
preparatu Flixonase Nasule
w leczeniu polipów nosa
dr med. Marek Modrzyƒski, lek. Janusz Królikiewicz
Ocena
efektywnoÊci klinicznej
preparatu
Flixonase Nasule
w leczeniu polipów nosa
dr med. Marek Modrzyƒski, lek. Janusz Królikiewicz
Na skutek specyficznego, bogatego ukrwienia
oraz luênej struktury tkanki podÊluzowej, b∏ona Êluzowa nosa, szczególnie w obr´bie Êciany
bocznej (kompleks ujÊciowo-przewodowy) ma olbrzymià zdolnoÊç zarówno do fizjologicznej, jak
i patologicznej zmiany swej gruboÊci (Drake Lee
1994). To mi´dzy innymi zaburzenia anatomiczne
i funkcjonalne w tym rejonie sà przyczynà powstawania zmian polipowatych i rozwoju zapaleƒ
b∏ony Êluzowej zatok.
Wed∏ug ciàgle aktualnej definicji, zaproponowanej przez Zeigera, polip nosa jest to nienowotworowy obrz´k jego b∏ony Êluzowej,
z obecnoÊcià p∏ynu i komórkami oraz gruczo∏ami,
zawierajàcy nieliczne naczynia krwionoÊne, wychodzàcy niemal wy∏àcznie z komórek sitowych
do jamy nosa (Zeiger 1989). Obecnie przewa˝a
poglàd, ˝e etiologia polipów jest wieloczynnikowa, z udzia∏em licznych elementów wyzwalajàcych miejscowe mechanizmy obronne b∏ony
Êluzowej nosa. Dodatkowo, wyst´powanie poli-
powatoÊci w takich schorzeniach, jak mukowiscydoza, triada aspirynowa czy zespó∏ Kartagenera
ka˝e traktowaç polipy jako ograniczony do b∏ony
Êluzowej nosa, miejscowy objaw chorób ogólnoustrojowych (Settipane 1987).
Choç pierwotna przyczyna tworzenia si´ polipów pozostaje nieznana i istniejà na ten temat
przeró˝ne teorie, to wszyscy sà zgodni, ˝e
na pewnym etapie dochodzi do przewlek∏ego
zapalenia b∏ony Êluzowej nosa (Jordan i in. 1995),
czego morfologicznym wyk∏adnikiem sà m.in.
nacieki eozynofilowe bàdê, rzadziej, neutrofilowe
(Jankowski 1996). Podzia∏ polipów nosa zaproponowany w latach 70. ubieg∏ego wieku przez Myginda (Mygind 1979), oparty o to kryterium, jest
o tyle wa˝ny, ˝e ma bezpoÊrednie prze∏o˝enie
na obecnie stosowane metody leczenia.
Pobudzona komórka eozynofilowa wydziela
do otoczenia ró˝norodne zwiàzki chemiczne,
w tym bia∏ka kationowe, z których najwi´kszà
rol´ w tworzeniu si´ polipów odgrywajà MBP
i ECP. MBP prowadzi do destrukcji nab∏onka,
uszkadza b∏on´ podstawnà i tkank´ ∏àcznà, oraz
powoduje uwolnienie mediatorów prozapalnych.
ECP, uszkadzajàc w∏ókna nerwowe, prowadzi
do odnerwienia naczyƒ, co wywo∏uje zaburzenie
przep∏ywu krwi w b∏onie Êluzowej podstawy
polipa i powstawanie przesi´ków.
Marek Modrzyƒski
Poradnia Alergologiczna NZOZ Euromedica-spec
Grudziàdz, ul. Che∏miƒska 74
Janusz Królikiewicz
Poradnia Laryngologiczna NZOZ Euromedica-spec
Grudziàdz, ul. Che∏miƒska 74
3
Materia∏ i metoda
Badanie przeprowadzono w postaci otwartej,
niekontrolowanej próby klinicznej. W badaniu
udzia∏ wzi´∏o 60 pacjentów obojga p∏ci (32 m´˝czyzn i 28 kobiet) w wieku od 19 do 88 lat (Êrednia wieku 52,2 ± 15,7). U wszystkich chorych
w badaniu stwierdzono obecnoÊç polipów nosa,
przy czym w 9 przypadkach by∏y to polipy jednostronne (15%), natomiast w pozosta∏ych 51 przypadkach polipy obustronne (85%).
U wszystkich chorych zastosowano leczenie
preparatem propionianu flutikazonu w postaci
kropli do nosa (Flixonase Nasule). Terapia prowadzona by∏a przez okres 5 tygodni zgodnie z zaleceniami producenta. Chorzy wkraplali lek raz
dziennie do ka˝dego otworu nosowego w pozycji
le˝àcej na plecach.
WielkoÊç polipów oceniana by∏a przed leczeniem i po jego zakoƒczeniu na podstawie oceny
rynoskopowej wg podzia∏u zaproponowanego
przez Johansena, w oparciu o nast´pujàcà, czterostopniowà skal´ (Johansen, 1993):
0 – brak polipów
1 – polipowatoÊç ∏agodna; ma∏e polipy nie
osiàgajàce górnego brzegu ma∏˝owiny
nosowej dolnej i tylko nieznacznie wp∏ywajàce na dro˝noÊç nosa
2 – polipowatoÊç umiarkowana; polipy Êredniej wielkoÊci, umiejscowione pomi´dzy
górnym i dolnym brzegiem ma∏˝owiny
nosowej dolnej, powodujàce znaczne
upoÊledzenie dro˝noÊci nosa
3 – polipy bardzo du˝e, powodujàce prawie
ca∏kowità niedro˝noÊç nosa.
Dodatkowo u wszystkich badanych przed rozpocz´ciem leczenia i po 5 tygodniach jego prowadzenia wykonywana by∏a rynometria akustyczna
(Rynometr akustyczny RhinoScan 2000 produkcji
duƒskiej). Oceniana by∏a Êrednia obj´toÊç jam
nosa, na odcinku pomi´dzy 2 i 7 cm liczàc od nozdrzy przednich ∏àcznie dla obu stron w przypadku
polipów obustronnych lub dla jednej strony gdy
polipy by∏y jednostronne.
Z innych badaƒ dodatkowych na poczàtku
leczenia wykonano punktowe testy skórne z alergenami wziewnymi oraz na poczàtku i pod koniec
leczenia przeprowadzono badanie cytologiczne
wymazu z nosa w celu oceny poziomu eozynofilii
(cytologia z∏uszczeniowa, barwienie hematoksylinà-eozynà ocena w mikroskopii Êwietlnej – mikroskop Olympus CH 20).
U wszystkich badanych przeprowadzono wywiad w kierunku astmy oskrzelowej i nadwra˝liwoÊci na niesteroidowe leki przeciwzapalne.
Pacjenci przyjmujàcy lek prowadzili równie˝
samokontrol´ i w odst´pach tygodniowych,
w czteropunktowej skali oceniali nat´˝enie
nast´pujàcych dolegliwoÊci:
● Zaburzenia dro˝noÊci nosa (utrudnienie
oddychania nosem).
● Zaburzenia (os∏abienie) w´chu.
● Napady kichania / Âwiàd.
● Bóle g∏owy.
Aktualny stan okreÊlano dzielàc uzyskanà liczb´ punktów przez 4.
Podobnie, równie˝ w skali czterostopniowej
chorzy mieli obowiàzek zg∏aszaç nast´pujàce objawy niepo˝àdane:
– krwawienie z nosa;
– pieczenie w nosie;
– podra˝nienie gard∏a.
Wyniki
W przebadanej grupie 27 pacjentów (45%)
uzna∏o efekt terapii za zadowalajàcy lub bardzo
dobry. Pozostali chorzy stwierdzali, ˝e terapia
by∏a nieskuteczna lub wr´cz, ˝e nastàpi∏o pogorszenie. Ogólnie jednak efekt leczenia by∏ zadowalajàcy (test znaków; p=0,000001). W badaniu
rynoskopowym polipy uleg∏y zmniejszeniu w 29
przypadkach (48,3%) (Rys.1).
35
30
31
25
25
20
19
19
15
10
10
5
0
9
7
0
brak polipów
polipy I°
przed leczeniem
polipy II°
polipy IV°
po leczeniu
Rys. 1. Zmiana udzia∏u polipów o poszczególnych
wielkoÊciach w badanej grupie przed i po leczeniu
4
obserwowanà na podstawie ankiety poprawà
klinicznà (ocena subiektywna), a wynikiem rynometrii (wsp. korelacji = 0,73) (Rys.3).
Wspó∏czynnik korelacji pomi´dzy punktowym
wynikiem samooceny, a poprawà rynoskopowà
wynosi∏ 0,67.
Brak efektu leczenia wystàpi∏ m.in. w podgrupie chorych z polipami nieeozynofilowymi.
W trzech przypadkach nastàpi∏o pogorszenie
(ró˝nice istotne statystycznie dla podgrupy
eozynofilowej i nieeozynofilowej, test chi2;
p=0,01).
W grupie oÊmiu chorych ze wspó∏istniejàcà
alergià u siedmiu wykazano zauwa˝alnà popraw´
klinicznà.
W trakcie leczenia u wi´kszoÊci chorych dosz∏o do spadku eozynofilii nosowej. Jej Êrednia
wartoÊç przed leczeniem wynosi∏a 26,3% ± 27,3
natomiast po leczeniu 12,7 ± 18,1. Zaobserwowane ró˝nice by∏y bardzo istotne statystycznie
(test Wilcoxona, p<0,0000) (Rys.2).
Wsp. korelacji = 0,7293
Regresja
95% p.ufnoÊci
100
Rys. 3. Korelacja pomi´dzy obserwowanà przez pacjentów poprawà klinicznà (Klin), a zmianà obj´toÊci
jam nosa w rynometrii akustycznej (RA)
80
60
40
Oceniajàc cotygodniowe ankiety samokontroli
wykazano statystycznie istotnà ró˝nic´ pomi´dzy
poszczególnymi ocenami na kolejnych etapach leczenia (test Friedmana; p<0,0000) (Rys.4).
20
0
-20
3,5
-40
BT
±1.96* Odch. std.
AT
±1.00* Odch. std.
3,0
Ârednia
2,5
Ryc. 2. Eozynofilia nosowa w grupie badanej
przed (BT) i po (AT) leczeniu
2,0
1,5
Podobnie korzystny efekt leczenia stwierdzono
w oparciu o ocen´ rynometrycznà. Badanie to
wykaza∏o poszerzenie przestrzeni jam nosa w 43
przypadkach (71,6%). Ârednia obj´toÊç jam nosa
badanym odcinku wzros∏a z 4,12 do 5,37 cm3.
Ró˝nice dla okresu sprzed i po leczeniu by∏y statystycznie bardzo istotne (test Wilcoxona;
p<0,0000).
Istnia∏a przeci´tna korelacja pomi´dzy spadkiem eozynofilii nosowej a poprawà ocenianà
na podstawie badania rynometrycznego (wsp. korelacji = 0,52) oraz mi´dzy spadkiem eozynofilii
nosowej, a poprawà klinicznà (wsp. korelacji =
0,67). Jeszcze lepsza korelacja istnia∏a pomi´dzy
1,0
0,5
0,0
-0,5
-1,0
0
1
±1.96* Odch. std.
2
3
4
±1.00* Odch. std.
5
Ârednia
Rys. 4. Zmiana nat´˝enia Êredniej z objawów klinicznych podczas kolejnych wizyt kontrolnych (ró˝nice
wysoce istotne statystycznie – test Friedmana)
5
obecnie w powszechnym u˝yciu, poj´cie polipektomii farmakologicznej (Mygind i Lildholdt
1996). SkutecznoÊç propionianu flutikazonu w leczeniu stanów zapalnych b∏ony Êluzowej nosa,
powsta∏ych na ró˝nym tle, nie budzi wàtpliwoÊci
i jest wyraênie wy˝sza ni˝ leków przeciwhistaminowych (Wiseman i Benfield 1997).
Wed∏ug Myginda zasadnicze cele leczenia polipów nosa sprowadzajà si´ do: usuni´cia polipów
i eliminowania objawów nie˝ytu nosa, poprawy
oddychania przez nos i powonienia oraz do zapobiegania nawrotom polipów (Mygind i Lildholdt
1996). W du˝ym odsetku przypadków cele te sà
mo˝liwe do zrealizowania za pomocà kortykosteroidoterapii jako leczenia samodzielnego bàdê
jako uzupe∏nienia zabiegu operacyjnego. Ten
ostatni sposób jest najbardziej zalecany w leczeniu przewlek∏ych zapaleƒ zatok i polipów nosa
(Ragab i in. 2004, Tuncer i in. 2003). Istniejà te˝
dobrze kontrolowane badania, z których wynika,
˝e w przypadku prawid∏owo przeprowadzonego
zabiegu FESS podawanie propionianu flutikazonu
przez rok po operacji nie mia∏o istotnego wp∏ywu
na cz´stoÊç nawrotów (Dijkstra i in. 2004).
W grupie 8 chorych z nadwra˝liwoÊcià na niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) subiektywnà popraw´ zg∏osi∏o 7 chorych (87,5%), natomiast faktyczne zmniejszenie si´ polipów w badaniu rynoskopowym wykazano u 5 z nich (62,5%).
U wszystkich badanych nadwra˝iwych na NLPZ
wystàpi∏a poprawa w badaniu rynometrycznym,
przy czym jej stopieƒ by∏ bardzo zró˝nicowany
(od 3,7 do 128,2%). Podobnie dobry efekt otrzymano u chorych ze wspó∏istniejàcà alergià (8 pacjentów).
W grupie 19 chorych ze wspó∏istniejàcà astmà
oskrzelowà poprawa kliniczna nastàpi∏a w 13
przypadkach (72,2%) i by∏a wy˝sza ni˝ u chorych
bez astmy (14 przypadków – 34,1%). Zaobserwowane ró˝nice by∏y statystycznie istotne (test chi2;
p=0,01).
W trakcie prowadzonego leczenia u dwóch pacjentów wystàpi∏o pieczenie w nosie, a u jednego
przemijajàce krwawienia. Chorzy doÊç powszechnie skar˝yli si´ natomiast na nieprzyjemne uczucie sp∏ywania leku do gard∏a bezpoÊrednio po jego aplikacji.
Omówienie
Choç w przesz∏oÊci z leczeniem polipów nosa
nierozerwalnie zwiàzany by∏ zabieg chirurgiczny,
to w ostatnich dekadach, równie˝ wÊród rynochirurgów dominuje poglàd, ˝e leczenie zachowawcze polipów nale˝y uznaç za podstawowy
schemat post´powania terapeutycznego (Krzeski
1996). Postuluje si´ m.in., aby leczenie rozpoczynaç od podawania glikokortykosteroidów donosowych przez jeden miesiàc i dopiero je˝eli nie
nastàpi poprawa, kierowaç chorego na zabieg
operacyjny. W licznych publikacjach jest te˝ wyra˝any zgodny poglàd o koniecznoÊci podawania
kortykosteroidów po zabiegu chirurgicznym,
gdy˝ udowodniono, ˝e zmniejsza to istotnie liczb´
nawrotów schorzenia, wyst´pujàcych nawet
po leczeniu w najlepszych oÊrodkach (Virolainen
i Puhakka 1980). Stanowisko to wydaje si´ oczywiste wobec niemo˝noÊci wyeliminowania stanu
zapalnego b∏ony Êluzowej w post´powaniu chirurgicznym (Holmberg i Karlsson 1996).
Poniewa˝ kortykosteroidy stanowià jedynà
grup´ leków, która jest w stanie zmniejszyç eozynofili´ tkankowà, przy mo˝liwych do zaakceptowania dzia∏aniach niepo˝àdanych, podj´to próby
ich zastosowania w leczeniu polipów nosa. SkutecznoÊç tej grupy leków w niektórych przypadkach jest tak du˝a, ˝e pojawi∏o si´ nawet, b´dàce
Na podstawie wi´kszoÊci opracowaƒ stwierdziç jednak mo˝na, ˝e kortykosteroidoterapia
jest wa˝nà sk∏adowà post´powania, szczególne
w przypadku polipów eozynofilowych, które z
regu∏y lepiej reagujà na ten sposób leczenia, co
potwierdza równie˝ nasze badanie. Istotne znaczenie dla przeciwzapalnego dzia∏ania kortykosteroidów ma te˝ ich ujemny wp∏yw na procentowy udzia∏ zaaktywowanych form eozynofilów
(EG2+) obecnych w tkance polipa, co wydaje si´
nawet istotniejsze od wp∏ywu na ich ca∏kowità
liczb´ (Hamilos i in. 1999, Kanai i in. 1994, Min
i in. 1996). W badaniach in vitro propionian flutikazonu wyraênie nasila∏ te˝ apoptoz´ innych
komórek prozapalnych (Saunders i in. 1999).
W odniesieniu do polipów eozynofilowych nie
wyjaÊniono, co jest przyczynà gromadzenia si´
komórek kwasoch∏onnych w b∏onie Êluzowej nosa.
W ostatnich latach pojawi∏y si´ przes∏anki
pozwalajàce wnioskowaç, ˝e czynnikiem odpowiedzialnym za miejscowà eozynofili´ mo˝e byç
GM-CSF (Jankowski 1996). Poniewa˝ nap∏ywajàce
eozynofile same sà bogatym êród∏em GM-CSF, dochodzi prawdopodobnie do powstania samonap´dzajàcego si´ mechanizmu zapalnego (Jordan i in.
1995). Inne badania sugerujà, ˝e podobnà funkcj´
mo˝e spe∏niaç inny silny czynnik chemotaktyczny
6
Poza testowaniem ró˝nych typów steroidów
przedmiotem badaƒ by∏y równie˝ poszukiwania
najlepszej metody miejscowego podawania leku.
Przypuszczano, ˝e wy˝szà skutecznoÊç uzyska si´
dzi´ki wprowadzeniu inhalatorów proszkowych.
Przeprowadzone badania nie wykaza∏y jednak
jakiejkolwiek istotnej przewagi w efektywnoÊci
leczenia prowadzonego z zastosowaniem turbuhalera w porównaniu z klasycznym dozownikiem
typu MDI (Lildholdt i in. 1997, Tos i in. 1998).
W ostatnim czasie firma GlaxoSmithKline wprowadzi∏a do u˝ytku preparat Flixonase Nasule
w postaci jednorazowych plastikowych pojemniczków, z których lek wyciska si´ do nosa bezpoÊrednio w rejon kompleksu ujÊciowo-przewodowego. W pojedynczej ampu∏ce znajduje si´ 400
mcg propionianu flutikazonu, a wi´c dawka
znacznie przekraczajàca dawk´ znajdujàcà si´
w klasycznym sprayu Flixonase. Obecnie sà ju˝
dost´pne wyniki kilku dobrze kontrolowanych
badaƒ, które potwierdzajà skutecznoÊç tej formy
leku, tak˝e w przypadku zaawansowanych przerostów polipowatych (Lund i in. 1998). Równie˝
wyniki naszej pracy zach´cajà do stosowania tego
preparatu. Badania porównawcze wykazujà, ˝e
pozytywne efekty terapeutyczne po flutikazonie
wyst´pujà szybciej ni˝ po beklometazonie, co nie
wià˝e si´ jednak z cz´stszym wyst´powaniem
dzia∏aƒ niepo˝àdanych, nawet w przypadku
d∏ugotrwa∏ego leczenia (Holmberg i in. 1997).
Wa˝ne jest m.in. to, ˝e w przypadku stosowania
Flixonase Nasule w zalecanych dawkach nie
stwierdza si´ supresji osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej, co mo˝e si´ zdarzyç np.
podczas stosowania beklometazonu (Fowler i in.
2002).
Ostatnie badania wykazujà te˝, ˝e podawanie
propionianu flutikazonu po zabiegu operacyjnym
nie ma wp∏ywu na cz´stoÊç infekcji pooperacyjnych, co poczàtkowo sugerowano (Mostafa 1996,
Bross-Soriano i in. 2004,). Istniejàce nieliczne
prace wskazujà przy tym, ˝e stosowanie leku
2 razy dziennie mo˝e dawaç lepszy wynik ni˝ podawanie 1 raz na dzieƒ (Penttila i in. 2000). Przewaga podawania 2 razy dziennie ujawnia∏a si´
szczególnie w obserwacji bezpoÊredniej wielkoÊci
polipa, majàc mniejszy wp∏yw na oceniane przep∏ywy nosowe (Holmstrom 1999).
OczywiÊcie skutecznoÊç nawet tak dobrego
leku, jak propionian flutikazonu, jest daleka od
doskona∏oÊci, co potwierdza zarówno nasze badanie, jak te˝ badania innych autorów. W badaniu
wydzielany przez komórki Êródb∏onka i eozynofile,
jakim jest RANTES (Allen i in. 1998). Synteza i wydzielanie GM-CSF, RANTES jest silnie hamowane
przez leki steroidowe, takie jak flutikazon (Ohnishi i in. 1994). Poza wp∏ywem na komórki kwasoch∏onne, leki te wywo∏ujà zmiany st´˝eƒ innych
cytokin prozapalnych i mediatorów, choç w tym
zakresie ró˝ni badacze otrzymywali odmienne
wyniki. Powszechnie panuje na przyk∏ad poglàd,
˝e st´˝enia eikozanoidów w tkance polipów nosa
sà podwy˝szone. Istniejà równie˝ badania, w których stwierdzono zjawisko odwrotne, a co wi´cej,
wykazano, ˝e stosowanie propionianu flutikazonu
prowadzi∏o do wzrostu st´˝eƒ PGE2, PGD2 i LTE4.
Nie wykazano przy tym wp∏ywu podawanego
steroidu na st´˝enie LTB4 (Shahab i in. 2004).
W innych badaniach nie udowodniono wp∏ywu
na ekspresj´ czàsteczki VCAM, TNF-α i IL-1
(Hamilos i in. 1999).
Obecnie miejscowe podawanie preparatów
kortykosteroidowych wypar∏o prawie ca∏kowicie
inne formy ich aplikacji, choç co jakiÊ czas pojawiajà si´ doniesienia o celowoÊci stosowania ich
w leczeniu polipów nosa w postaci doustniej
(Camp i Clement 1994) lub domi´Êniowo (Elbrönd
i in. 1991, Lildholdt i in. 1997). W niektórych pracach podkreÊla si´ du˝o wi´kszà skutecznoÊç leków podawanych w ten sposób w odniesieniu
do pewnych objawów, np. zaburzeƒ w´chu, czy
te˝ zmian polipowatych w zatokach przynosowych
(Camp i Clement 1994). Wi´kszoÊç autorów jest
jednak zdania, ˝e ta forma terapii powinna byç
stosowana tylko w szczególnie zaawansowanych,
wybranych przypadkach.
Mimo ˝e próby donosowego podawania steroidów by∏y podejmowane ju˝ przesz∏o pó∏ wieku
temu, to prze∏omem w tej dziedzinie sta∏o si´
dopiero wprowadzenie w roku 1972 dwupropionianu beklometazonu. Beklometazon zrewolucjonizowa∏ zarówno leczenie astmy oskrzelowej, jak
te˝ schorzeƒ b∏ony Êluzowej nosa, w tym polipów
(Deuschl i Drettner 1977, Mygind i in. 1978).
Z czasem beklometazon zosta∏ zastàpiony przez
nowsze leki, cechujàce si´ wi´kszym powinowactwem do receptora i znacznie ograniczonymi
dzia∏aniami systemowymi. Lekami tymi by∏y
m.in.: Flunisolid (Syntaris) (Dingsr i in. 1985),
Budesonid (Holopainen i in. 1982), PiroÊluzan
mometazonu (Modrzyƒski i in. 2001), a tak˝e
Propionian flutikazonu (Flixonase) (Holmberg
i in. 1997).
7
wskutek kortykosteroidoterapii dochodzi do wyraêniejszego zmniejszenia iloÊci pobudzonych eozynofilów (EG2+), limfocytów CD4+ oraz VCAM-1.
Zmniejsza si´ równie˝ iloÊç komórek wytwarzajàcych IL-4, IL-5 i IL-13 (Hamilos i in. 2001).
W wielu opracowaniach udowodniono, ˝e
wspó∏istnienie polipów nosa oraz alergii atopowej nie wià˝e si´ ze sobà przyczynowo, lecz ma
raczej charakter przypadkowej koincydencji, i ˝e
alergia nie usposabia do powstawania polipów
(Bernstein i in. 1995). Potwierdza to równie˝ nasze badanie, w którym alergia wystàpi∏a jedynie
w kilku przypadkach. Warto zauwa˝yç, ˝e w tej
niewielkiej podgrupie pacjentów wyniki leczenia
polipów by∏y bardzo dobre.
Keitha np. skutecznoÊç leku w ocenie subiektywnej pacjentów i na podstawie oceny dro˝noÊci
nosa (NPIF) wynosi∏a 55% i by∏a wy˝sza ni˝ skutecznoÊç stwierdzana na podstawie samego
badania rynoskopowego (27%) (Keith i in. 2000).
Niewàtpliwie lepsze efekty uzyskuje si´, je˝eli
kortykosteroidy zastosuje si´ odpowiednio wczeÊnie, zanim w polipie dojdzie do rozwoju zmian
w∏óknistych. Propionian flutikazonu nie ma bezpoÊredniego wp∏ywu na zawartoÊç kolagenu
w polipie, jednak poprzez hamowanie syntezy
IL-11 i IL-17 mo˝e zmniejszyç jego wytwarzanie
(Molet i in. 2003). Lek wp∏ywa równie˝ na liczb´
fibroblastów w tkance polipa oraz na ich aktywnoÊç, co zapobiega remodelingowi (Silvestri i in.
2002, Ostwald i in. 2003). Poza tym istnieje te˝
grupa polipów eozynofilowych, które niezadowalajàco reagujà na leczenie kortykosteroidami, nawet we wczesnej fazie rozwoju. Przypuszczalnie
zjawisko opornoÊci na leki mo˝e wiàzaç si´ m.in.
z obni- ˝onà ekspresjà receptorów steroidowych
(GRbeta). W przypadku ich wi´kszej koncentracji
Wnioski
1. Preparat Flixonase Nasule okaza∏ si´ skuteczny w leczeniu polipów nosa u prawie po∏owy
przebadanych pacj´tów.
2. Dzia∏ania niepo˝àdane by∏y rzadkie i mia∏y
niewielkie nat´˝enie. ●
8
PiÊmiennictwo
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Allen J.S. i in. (1998) Characterization of the eosinophil chemokine RANTES in nasal polyps. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 107,
5 Pt 1, 416.
Bernstein J.M., Gorfien J., Noble B. (1995) Role of allergy in
nasal polyposis: a review. Otolaryngol. Head Neck Surg. 113, 6,
724.
Bross-Soriano D., Arrieta-Gomez J.R., Prado-Calleros H. (2004)
Infections after endoscopic polypectomy using nasal steroids.
Otolaryngol. Head Neck Surg. 130, 3, 319-322.
Camp C., Clement P.A. (1994) Results of oral steroid treatment
in nasal polyposis. Rhinology 32, 1, 5.
Deuschl H., Drettner B. (1977) Nasal polyps treated by beclomethasone nasal aerosol. Rhinology 15, 1, 17.
Dijkstra M.D., Ebbens F.A., Poublon R.M., Fokkens W.J. (2004)
Fluticasone propionate aqueous nasal spray does not influence
the recurrence rate of chronic rhinosinusitis and nasal polyps 1
year after functional endoscopic sinus surgery. Clin. Exp. Allergy
34, 9, 1395-1400.
Dingsr G., Kramer J. i in. (1985) Flunisolide nasal spray 0,025%
in the prophylactic treatment of nasal polyposis after polypectomy. A randomized, double blind, parallel, placebo controlled
study. Rhinology 23,1, 49.
Drake Lee A.B. (1994) Medical treatment of nasal polyps. Rhinology 32,1, 1.
Elbrönd O., Felding J.U., Gustavsen K.M. (1991) Acoustic rhinometry used as a method to monitor the effect of intramuscular
injection of steroid in the treatment of nasal polyps. J. Laryngol.
Otol. 105, 3, 178.
Fowler P.D., Gazis A.G., Page S.R., Jones N.S. (2002) A randomized double-blind study to compare the effects of nasal fluticasone
and betamethasone on the hypothalamo-pituitary-adrenal axis
and bone turnover in patients with nasal polyposis. Clin. Otolaryngol. 27, 6, 489-493.
Hamilos D.L., Leung D.Y., Muro S., Kahn A.M., Hamilos S.S.,
Thawley S.E., Hamid Q.A. (2001) GRbeta expression in nasal
polyp inflammatory cells and its relationship to the anti-inflammatory effects of intranasal fluticasone. J. Allergy Clin. Immunol. 108, 1, 59-68.
Hamilos D.L., Thawley S.E., Kramper M.A., Kamil A., Hamid
Q.A. (1999) Effect of intranasal fluticasone on cellular infiltration, endothelial adhesion molecule expression, and proinflammatory cytokine mRNA in nasal polyp disease. J. Allergy Clin.
Immunol. 103, 1 Pt 1, 79-87.
Holmberg K., Juliusson S., Balder B., Smith D.L., Richards D.H.,
Karlsson G. (1997) Fluticasone propionate aqueous nasal spray
in the treatment of nasal polyposis. Ann. Allergy Asthma Immunol. 78, 3, 270-276.
Holmberg K., Karlsson G. (1996) Nasal polyps: medical or surgical management? Clin. Exp. Allergy 26, suppl. 3, 23.
Holmstrom M. (1999) Clinical performance of fluticasone propionate nasal drops. Allergy 54, suppl. 53, 21-25.
Holopainen E., Grahne B., Malmberg H. i in. (1982) Budesonide
in the treatment of nasal polyposis. Eur. J. Respir. Dis. 122,
suppl., 221.
Jankowski R. (1996) Eosinophils in the pathophysiology of nasal
polyposis. Acta Otolaryngol. (Stockh.) 116, 2, 160.
Johansen L., Illum P., Kristensen S., Winther L., Petersen S.,
Synnerstad B. (1993) The effect of budesonide (Rhinocort) in
the treatment of small and medium-sized nasal polyps, Clin.
Otholaryngol. 18, 524-527.
Jordan M. i in. (1995) Nasal polyposis a model of chronic inflammation. Astma and Rhinitis. Blackwell Scientific Publication.
Kanai N., Denburg J., Jordana M., Dolovich J. (1994) Nasal
polyp inflammation. Effect of topical nasal steroid. Am. J.
Respir. Crit. Care Med. 150, 4, 1094.
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
9
Keith P., Nieminen J., Hollingworth K., Dolovich J. (2000)
Efficacy and tolerability of fluticasone propionate nasal drops
400 microgram once daily compared with placebo for the treatment of bilateral polyposis in adults. Clin. Exp. Allergy 30, 10,
1460-1468.
Krzeski A. (1996) Leczenie chirurgiczne polipów nosa. Alergia
Astma Immunologia 3, 134.
Lildholdt T., Rundcrantz H., Bende M., Larsen K. (1997) Glucocorticoid treatment for nasal polyps. The use of topical budesonide powder, intramuscular betamethasone, and surgical treatment. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 123, 6, 595.
Lund V.J., Flood J., Sykes A.P., Richards D.H. (1998) Effect of
fluticasone in severe polyposis. Arch. Otolaryngol. Head Neck
Surg. 124, 5, 513-518.
Min Y.G., Kim Y.J., Yun Y.S. (1996) Distribution of eosinophil
granule proteins in nasal mucosa of atopic patients with nasal
polyposis. ORL J. Otorhinolaryngol. Relat. Spec. 58, 2, 82.
Modrzyƒski M., Zawisza E., Rapiejko P. (2001) Ocena skutecznoÊci donosowej formy piroÊluzanu mometazonu (Nasonex) w
leczeniu polipów nosa. Pol. Merk. Lek. 10, 59, 357-360.
Molet S.M., Hamid Q.A., Hamilos DL. (2003) IL-11 and IL-17
expression in nasal polyps: relationship to collagen deposition
and suppression by intranasal fluticasone propionate. Laryngoscope 113, 10, 1803-1812.
Mostafa B.E. (1996) Fluticasone propionate is associated with
severe infection after endoscopic polypectomy. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 122, 7, 729-731.
Mygind N. (1979) Nasal allergy. Oxford, Blackwell Scientific
Publications.
Mygind N., Lildholdt T. (1996) Nasal polyps treatment: medical
management. Allergy Asthma Proc. 17, 5, 275.
Mygind N., Sörensen H., Pedersen C.B. (1978) The nasal mucosa
during long-term treatment with beclomethasone dipropionate
aerosol. A light-and scanning electron microscopic study of
nasal polyps. Acta Otolaryngol. (Stockh.) 85, 5-6, 437.
Ohnishi M., Takizawa R., Ohkubo K., Yokosima K., Okuda M.,
Yagi T. (1994) Fluticasone propionate reduced the production of
GM-CSF, IL-6 and IL-8 generated from cultured nasal epithelial
cells (abstract). Arerugi. 43, 3, 441-447.
Ostwald J., Graumuller S., Dommerich S., Hoff M. (2003) Influence of rhinologic usual and unusual drugs on fibroblasts from
nasal polyps in cell culture. Laryngorhinootologie 82, 6, 408-415.
Penttila M., Poulsen P., Hollingworth K., Holmstrom M. (2000)
Dose-related efficacy and tolerability of fluticasone propionate
nasal drops 400 microg once daily and twice daily in the treatment of bilateral nasal polyposis: a placebo-controlled randomized study in adult patients. Clin. Exp. Allergy 30, 1, 94-102.
Ragab S.M., Lund V.J., Scadding G. (2004) Evaluation of the
medical and surgical treatment of chronic rhinosinusitis: a prospective, randomised, controlled trial. Laryngoscope 114, 5,
923-930.
Saunders M.W., Wheatley A.H., George S.J., Lai T., Birchall M.A.
(1999) Do corticosteroids induce apoptosis in nasal polyp
inflammatory cells? In vivo and in vitro studies. Laryngoscope
109, 5, 785-790.
Settipane G.A. (1987) Nasal polyps: epidemiology, pathology,
immunology and treatment. Am. J. Rhinol. 1, 119.
Shahab R., Phillips D.E., Jones A.S. (2004) Prostaglandins,
leukotrienes and perennial rhinitis. J. Laryngol. Otol. 118, 7,
500-507.
Silvestri M., Sabatini F., Scarso L., Cordone A., Dasic G., Rossi
G.A. (2002) Fluticasone propionate downregulates nasal fibroblast functions involved in airway inflammation and remodeling. Int. Arch. Allergy Immunol. 128, 1, 51-58.
–
–
–
Tos M., Svendstrup F., Arndal H. i in. (1998) Efficacy of an
aqueous and a powder formulation of nasal budesonide compared in patients with nasal polyps. Am. J. Rhinol. 12, 3, 183.
Tuncer U., Soylu L., Aydogan B., Karakus F., Akcali C. (2003) The
effectiveness of steroid treatment in nasal polyposis. Auris.
Nasus Larynx. 30, 3, 263-268.
Virolainen E., Puhakka H. (1980) The effect of intranasal beclomethasone dipropionate on the recurrence of nasal polyps after
ethmoidectomy. Rhinology 18, 1, 9.
–
–
Wiseman L.R., Benfield P. (1997) Intranasal fluticasone propionate. A reappraisal of its pharmacology and clinical efficacy in
the treatment of rhinitis. Drugs 53, 5, 885-907.
Zeiger R.S. (1989) Allergic and nonallergic rhinitis: classification and pathogenesis. Part I. Allergic rhinitis. Am. J. Rhinol. 3,
22, 40.
www.magazynorl.pl
Wydawca nie ponosi odpowiedzialnoÊci za treÊç reklam i og∏oszeƒ.
© Wydawca: Wydawnictwo EGERIA B. Krzeska. 02-218 Warszawa 124, skr. poczt. 60
Ilustracja na ok∏adce: P. Szadkowski. Opracowanie graficzne, sk∏ad i ∏amanie: M-art, tel.739 88 24
10