Innych obiektów : …. budynek mieszkalny

Data: .. 10
Inwestor:
Nowak Janina .............
..... ul. Cicha 132 m. 16 ..
…. 62-200 Gniezno …......
….
stycznia .., 20..12..
← nazwisko, imię lub nazwa oraz adres inwestora (ew. NIP)
(NIP) : ….......................................
STAROSTA NIŻAŃSKI
Plac Wolności 2, 37-400 Nisko
Wydział Geodezji i Gospodarki Gruntami
Zespół Uzgadniania Dokumentacji Projektowej
lub przedstawiciel upoważniony:
…...................................................
imię lub nazwa oraz adres ew. pełnomocnika,
…................................................... ← nazwisko, upoważnionego pisemnie przez inwestora
…...................................................
(NIP) : ….......................................
WNIOSEK
o uzgodnienie usytuowania projektowanych sieci uzbrojenia terenu
Na podstawie rozdziału 5 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. Prawo geodezyjne i kartograficzne
(Dz. U. z 2010 r. nr 193, poz. 1287 z późn. zm.) oraz rozdziału 3 i rozdziału 5 rozporządzenia Ministra
Rozwoju Regionalnego i Budownictwa z dnia 2 kwietnia 2001 r. w sprawie geodezyjnej ewidencji sieci
uzbrojenia terenu oraz zespołów uzgadniania dokumentacji projektowej (Dz. U. Nr 38 poz. 455),
zgłaszam wniosek
w sprawie
uzgodnienia
projektowanych
sieci
uzbrojenia
terenu,
a w szczególności:
kanalizacji sanitarnej, wodociągowej
Sieci : …..
...............................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
kanalizacji sanitarnej i wody
Przyłącza : …..
........................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
budynek mieszkalny, gospodarczo-garażowy
Innych obiektów : ….
…......................
…......................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Lokalizacja inwestycji:
Nisko ...................................
Ulica : …...... Sandomierska ........................
Godło mapy : ….... 7.131.33.04.2 .................
Gmina : …...........
Miejscowość : ...........
Nr działki : ......
Nisko ….......................
520 ….....................................
Dokumenty załączone do wniosku:
3
1) …....... .......... egzemplarze projektu usytuowania sieci uzbrojenia terenu,
2) decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, wypis z miejscowego planu
zagospodarowania przestrzennego,
3) warunki techniczne podłączenia obiektu do istniejących sieci uzbrojenia terenu uzyskane
od jednostek zarządzających tymi sieciami,
4) orientacja położenia projektowanych sieci uzbrojenia terenu,
5) kopia mapy do celów projektowych,
6) pełnomocnictwo inwestora udzielone przedstawicielowi.
................
Janina Nowak
..................
(podpis inwestora lub przedstawiciela upoważnionego)