Ankieta Personalna Rekruta

(pieczęć nagłówkowa jednostki organizacyjnej)
1. Miejscowość
2. Data (DD-MM-RRRR)
PERS-A
ANKIETA PERSONALNA
A. INFORMACJE PERSONALNE
3. Nazwisko
4. Imiona
5. Imię ojca
6. Imię matki
7. Data urodzenia (DD-MM-RRRR)
8. Miejsce urodzenia
9. PESEL
B. ADRES ZAMIESZKANIA
10. Ulica
13. Gmina
11. Numer domu
14. Powiat
12. Numer mieszkania
15. Kod pocztowy (i poczta – jeśli inna, niż gmina)
C. INFORMACJE KONTAKTOWE
16. Numer telefonu
17. Adres e-mail
D. INFORMACJE O SŁUŻBIE WOJSKOWEJ I POSIADANYCH UPRAWNIENIACH
18. Stosunek do służby wojskowej
19. Kategoria zdrowia
20. Stopień wojskowy
21. Rodzaj wojsk
22. Uprawnienia oraz posiadane kwalifikacje
E. INFORMACJE O DOTYCHCZASOWEJ SŁUŻBIE STRZELECKIEJ
23. Data złożenia Przyrzeczenia Strzeleckiego
24. Numer rozkazu potwierdzającego złożenie Przyrzeczenia oraz numer JS, w której Przyrzeczenie miało miejsce
25. Aktualny stopień strzelecki
26. Numer rozkazu potwierdzającego nadanie aktualnego stopnia oraz organ wydający dany rozkaz
F. INFORMACJE O POSIADANEJ KSIĄŻECZCE STRZELECKIEJ
27. Numer książeczki
28. Data wydania książeczki
29. Wydana przez
G. ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w kwestionariuszu dla celów statutowych związanych z
moją działalnością w ZS „Strzelec” OSW zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych Dz. U 1997 nr 133 poz. 883 (z późn. zm.)
30. Miejscowość, data
31. Czytelny podpis wypełniającego ankietę
H. OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI
Ja niżej podpisany/a, świadomy/a odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania wynikające z art. 233 Kodeksu Karnego (Dz. U. 1997 Nr 88
poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, że nie byłem/am karany/a za przestępstwa popełnione umyślnie i nie toczy się przeciwko mnie postępowanie
karne,posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych.
32. Miejscowość, data
33. Czytelny podpis składającego ankietę
I. OŚWIADCZENIE PRAWNYCH OPIEKUNÓW
Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego syna / córki / osoby, której jestem prawnym opiekunem w zajęciach wychowawczych i ćwiczeniach
terenowych w ramach programu szkolenia Związku Strzeleckiego „STRZELEC” Organizacji Społeczno-Wychowawczej oraz jego / jej
przynależność do tego Związku w charakterze członka.
34. Miejscowość, data
35. Czytelny podpis opiekuna prawnego
POUCZENIE
W pozycji 22 należy wpisać wyłącznie uprawnienia i kwalifikacje poświadczone państwowymi świadectwami, dyplomami bądź dokumentami
wydanymi na podstawie państwowych przepisów, które mogą być przydatne w służbie strzeleckiej.
Osoby, które nie składały nigdy Przyrzeczenia Strzeleckiego, pozostawiają pola 23 – 26 puste.
Osoby, które nie posiadają książeczki strzeleckiej, pozostawiają pola 27 – 29 puste.
Osoby pełnoletnie całą część I przekreślają ukośnie.