Formularz Zamówienia

FORMULARZ ZAMÓWIENIA
P.H. KOHIDREX”
Igo³omia 261
32-126 Igo³omia
tel.: (012) 287 34 55
fax: (012) 287 34 55
“
DATA:
Nasiona warzyw
Nasiona kwiatów
(proszê zaznaczyæ w³aœciwe)
....................
Termin realizacji zamówienia:
....................
....................................................................
Ulica: ....................................................................
MiejscowoϾ: ....................................... Kod pocztowy: ...............
Telefon: ....................................... NIP: ........................
Imiê i nazwisko:
Lp.
Nr artyku³u
WielkoϾ
opakowania
Nazwa artyku³u
IloϾ
opakowañ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Sposób realizacji:
NASIONA WARZYW
NASIONA KWIATÓW
odbiór osobisty
przesy³ka kurierska
odbiór osobisty
przesy³ka pocztowa
Zgodnie z ustaw¹ z 29 sierpnia 1997 roku (Dz.U.Nr 133, pozycja. 833) o ochronie danych osobowych, wyra¿am zgodê na wykorzystanie i przetwarzanie
moich danych. Ponadto oœwiadczam, ¿e zosta³em poinformowany o przys³uguj¹cych mi prawie wgl¹du do swoich danych oraz ich zmianie.
.................................
Podpis osoby upowa¿nionej do sk³adania zamówieñ