regulamin œwiateczna dekoracja 2010\374

Załącznik 1 do Regulaminu Konkursu „NAJATRAKCYJNIEJSZA DEKORACJA ŚWIĄTECZNA W GMINIE PUŁTUSK”
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO KONKURSU
„NAJATRAKCYJNIEJSZA DEKORACJA ŚWIĄTECZNA W GMINIE PUŁTUSK”
1.Kategoria :
a/ posesja, balkon, okno

b/ witryna placówki (handlowej, usługowej, przedsiębiorstwa)

2. Imię i nazwisko / Nazwa sklepu, firmy :
............................................................................................................................. ..
....................................................................................................... ....................
3. Adres zgłoszonego obiektu (posesji, balkonu, okna/ witryny placówki):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Numer telefonu:
6. E -mail:
................... ..................................
...............................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przy realizacji powyższego konkursu, zgodnie z Ustawą
z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami).
Wyrażam zgodę na utrwalanie mojego wizerunku i zgłoszonego obiektu na zdjęciach oraz publikowanie zdjęć
w Tygodniku Pułtuskim, na stronach internetowych: www.pultusk.pl, www.pultuszczak.pl,
www.facebook.com/pultuski oraz www.facebook.com/gmpultusk, a także w innych publikacjach - w celu promocji
konkursu i działań promocyjnych Gminy Pułtusk
Do niniejszego zgłoszenia dołączam 2 zdjęcia dekoracji świątecznej obiektu:
1) wykonane w ciągu dnia
2) wykonane w nocy
7. Data zgłoszenia:
8. Podpis osoby zgłaszającej:
.................... ...............................
...............................................................