Cesja - oświadczenie dokonania cesji w formacie

Imię, Nazwisko
Adres
........................................
.................................................
Miejscowość, data
.................................................
.................................................
OŚWIADCZENIE
dokonania cesji z polisy ubezpieczeniowej
Ja, niżej podpisany .......................................................................
legitymujący
się
dowodem
osobistym
o
numerze
...................................... oświadczam, że dokonałem cesji praw z
polisy ubezpieczeniowej numer ....................................................
wystawionej przez TUiR Allianz Polska S.A. na rzecz
........................................................................................
Podpis klienta