imię i nazwisko wnioskodawcy

________________________________________
imię i nazwisko wnioskodawcy
________________________________________
________________________________________
adres (ulica, kod pocztowy) telefon kontaktowy
Urząd Miejski w Wołominie
Wydział Geodezji
i Gospodarki Mieszkaniowej
Proszę o:
1. Wynajęcie mieszkania ze względu na trudne warunki mieszkaniowe i materialne */
2. Zamianę lokalu na lokal ............................................................................................................*/
3. (inne).............................................................................................................................................*/
Osoby zgłoszone do zamieszkania z wnioskodawcą:
Lp. imię i nazwisko
rok
stosunek do
urodzenia wnioskodawcy
1.
2.
3.
4.
5.
6.
stan
wysokość dochodu
cywilny
Jednocześnie informuję:
1. Najemcą, członkiem spółdzielni, osobą posiadającą inny tytuł prawny (podać jaki) mieszkania,
w którym zamieszkuję jest Pan/i
________________________________________________________________________________
2. Osobami dotychczas zamieszkałymi ze mną są:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3. Zajmowane obecnie mieszkanie jest lokalem: należącym do mieszkaniowego zasobu
gminy*,
służbowym*,
lokatorskim spółdzielczym*,
własnościowym
spółdzielczym*,
innym:________________________________________________*/
4. Mieszkanie:
a) położone jest w budynku mieszkalnym*, niemieszkalnym*, przeznaczonym do rozbiórki na
mocy decyzji organu nadzoru budowlanego* , przeznaczonym do rozbiórki ze względu na
planowane inwestycje komunalne*/
b) jest rozkładowe* , przechodnie*
c) składa się z __________ pokoi. Każdy pokój o powierzchni:
1) ________ 2) ________ 3) ________ 4) ________ 5) _________
oraz następujących pomieszczeń:............................................................................................
d) obejmuje powierzchnie użytkową .........................................................................................
5. Za zajmowany lokal nie ma zaległości czynszowych* / są zaległości czynszowe w kwocie
zł .................................................................................................................................................... .*/
6. Czy najemca pobiera dodatek mieszkaniowy tak* / nie */
7. Mieszkanie zajmowane jest: a) samodzielnie b) wspólnie w następujący sposób:
lp.
powierzchnia
liczba
uwagi
pokoju pokoju
zamieszkałych osób
Kuchnia użytkowana jest samodzielnie* - wspólnie* przez Pana / Panią
_____________________________________________________________
8. Mieszkanie położone jest na parterze, piętrze, ______________ , wyposażone jest w instalację:
wodną* / kanalizacyjną* / gazową* / centralne ogrzewanie* / piec* / wc* / łazienkę */
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 KK oświadczam, że podane informacje są
zgodne z prawdą.
___________________________
(podpis wnioskodawcy)
___________________________
(podpis administracji domu)
Informacja dotycząca wypełnienia wniosku:
1. Wniosek należy poświadczyć w administracji domu.
2. Do podania należy dołączyć informacje o dochodach członków gospodarstwa domowego objętych
wystąpieniem.
3. W przypadku wystąpienia o lokal po śmierci najemcy należy udokumentować stopień pokrewieństwa z
najemcą i dołączyć akt zgonu.
4. W przypadku odrębnego zameldowania małżonków należy udokumentować warunki mieszkaniowe
obojga małżonków.
_____________________________
*/ niepotrzebne skreślić
Zał. Nr 1
_______________________________
imię i nazwisko
Wołomin, dnia _________________
_______________________________
_______________________________
adres
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/a świadomy/a odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania, wynikające z art. 233 § 1
kodeksu karnego oświadczam, że:
1.
Zamieszkuję w lokalu nr ......... przy ul. .............................................................................
w ......................................................... . Jest to mieszkanie:
2)
3)
4)
5)
6)
7)
należące do mieszkaniowego zasobu gminy *
spółdzielcze lokatorskie*
spółdzielcze własnościowe *
będące przedmiotem własności prywatnej *
służbowe*
inne * ...................................................................................................................................
2.
Ja, mój małżonek, osoba pozostająca faktycznie we wspólnym pożyciu, inna osoba
zgłoszona do wspólnego zamieszkania, nie posiada tytułu prawnego do innej
nieruchomości.
3.
W moim przypadku nie występują okoliczności uzasadniające odmowę wynajęcia lokalu, o których
mowa w § 4 Zasad wynajmu lokali mieszkalnych wchodzących w skład zasobu mieszkaniowego Gminy
Wołomin** stanowiących załącznik do uchwały Nr XVIII-37/2008 Rady Miejskiej w Wołominie z dnia 10
kwietnia 2008 roku.
_______________________________
____________________________
podpis
____________________________
(nr dowodu osobistego)
własnoręczność podpisu potwierdzam
(pracownik Urzędu Miejskiego w Wołominie)
*niepotrzebne skreślić
**Pomimo spełniania warunków określonych w § 2 lub § 3 odmawia się wynajęcia lokalu z mieszkaniowego
zasobu gminy, jeżeli wnioskodawca, jego małżonek, osoba pozostająca faktycznie we wspólnym pożyciu lub
inna osoba zgłoszona do wspólnego zamieszkania, w okresie 5 lat przed złożeniem wniosku:
a) dokonała zamiany lokalu, budynku mieszkalnego lub jego części na lokal kwalifikujący się do ubiegania
się o poprawę warunków mieszkaniowych z mieszkaniowego zasobu,
b) dokonała zbycia prawa własności lub prawa użytkowania wieczystego do innej nieruchomości.
Zał. Nr 2
....................................................
...............................................
(pieczęć nagłówkowa )
(miejscowość, data)
ZAŚWIADCZENIE O DOCHODACH
Zaświadcza się, że
Pan / Pani .............................................................................. urodzony / a dnia .................................................. w
....................................................................zamieszkały(a) .........................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Z tytułu:
- stosunku pracy*
- stosunku umowy cywilnoprawnej*
- inne (podać jakie)* ....................................................................................................................................
w okresie ostatnich 6 miesięcy osiągnął/ęła średni miesięczny dochód w wysokości..............................zł.
(słownie:........................................................................................................................ )
w
rozumieniu art. 3 ust. 3** ustawy z dnia 21 czerwca 2001r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz. U. Nr 71 poz.
734 ze późn. zm.).
..............................................................
podpis i pieczęć osoby upoważnionej
*niepotrzebne skreślić
** Zgodnie z art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 21 czerwca 2001r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz. U. Nr 71 poz.
734 z póżn zm.) za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po
odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe
określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów
uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla
sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia
dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy
społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku
mieszkaniowego ora zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla
niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenia przedemerytalne albo zasiłek
przedemerytalny.
Zał. Nr 3
..................................................
(miejscowość, data)
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że:
1. wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i publikowanie danych
osobowych zgodnie z ustawą z 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych
osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.),
2. wyrażam zgodę na podanie imienia, nazwiska i adresu do publicznej
wiadomości na listach,
3. wyrażam zgodę na przeprowadzenie wizji w miejscu pobytu.
.............................................................
Podpis wnioskodawcy