F.041.01.V01_Ankieta_przed_badaniem_CDF

Ankieta dla pacjenta przed
badaniem w CDF
F.041.01.V01
ANKIETA PRZED BADANIEM W CENTRUM DIAGNOSTYKI
FUNKCJONALNEJ (CDF)
Prosimy o zaznaczenie prawidłowej odpowiedzi dotyczących Pani/Pana zdrowia:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Czy Pan/i odczuwa ból pourazowy lub pooperacyjny
TAK - �
Czy zgłasza Pan/i dolegliwości bólowe innych okolic ciała niż w punkcie 1 TAK - �
Zabieg operacyjny wykonany w terminie do 6 mies.
TAK - �
Choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze
TAK - �
Choroba nowotworowa
TAK - �
Padaczka
TAK - �
Cukrzyca
TAK - �
Osteoporoza
TAK - �
Astma oskrzelowa
TAK - �
Przebyte operacje kardiologiczne
TAK - �
Wszczepiony rozrusznik serca
TAK - �
Ciąża
TAK - �
Prosimy o podanie innych dolegliwości, chorób, dysfunkcji narządu ruchu i innych
NIE - �
NIE - �
NIE - �
NIE - �
NIE - �
NIE - �
NIE - �
NIE - �
NIE - �
NIE - �
NIE - �
NIE - �
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Zaznaczenie odpowiedzi „tak” w powyższej ankiecie może być przeciwwskazaniem do wykonania
testów funkcjonalnych w CDF.
W tym przypadku przed przystąpieniem do badań sugerujemy odbycie konsultacji u lekarza:



internisty, lekarza rodzinnego - w zakresie problemów ogólnoustrojowych,
kardiologa – w przypadku problemów układu krążenia i serca,
ortopedy - w przypadku dolegliwości, przebytych zabiegów operacyjnych, urazów narządu
ruchu.
Na badania należy przyjść w stroju sportowym: krótkie spodenki (nogawki powyżej kolan) i
koszulka sportowa z krótkimi rękawkami, obuwie sportowe (używane podczas aktywności
sportowej, wysokość - poniżej kostki). W przypadku analizy video - tzw. „top” , ewentualnie
koszulka na ramiączkach.
Niektóre testy wykonywane są bez obuwia.
Oświadczam, że:

treść ankiety jest dla mnie zrozumiała, a udzielone przeze mnie odpowiedzi są zgodne ze
stanem faktycznym,

wyrażam zgodę na wykonanie badań funkcjonalnych w CDF.
...............................
……….………………..………........
Data
Podpis Pacjenta