deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami

deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami

POLA JASNE WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku
w gminach (Dz. U. z 2016 r. poz. 250)
Składający
Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości, współwłaścicieli, użytkowników
wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomości
w zarządzie lub użytkowaniu, innych podmiotów władających nieruchomością oraz
w przypadku nieruchomości zabudowanej budynkami wielolokalowymi, w których
ustanowiono odrębną własność lokalu, dla wspólnoty mieszkaniowej albo spółdzielni
mieszkaniowej
Termin składania
w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca
lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych, lub nastąpienia zmiany
danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi, lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych
powstających na danej nieruchomości
A. MIEJSCE ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Urząd Miasta i Gminy w Nowej Sarzynie
ul. Mikołaja Kopernika 1, 37-310 Nowa Sarzyna
B. CEL ZŁOŻENIA DEKLARACJI (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku „X”)
złożenie deklaracji
Podstawa prawna
korekta deklaracji (data zaistnienia zmian ____-____-________)
C. RODZAJ PŁATNIKA (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku „X”)
osoba fizyczna
podmiot nie będący osobą fizyczną lub osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą
D. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA
D.1. Osoba fizyczna
Nazwisko
Pierwsze imię
PESEL
Telefon
Adres miejsca zamieszkania
D.2. Podmiot nie będący osobą fizyczną lub osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą
Nazwa pełna
Nr NIP
Nr REGON
Adres siedziby
Telefon
D.3. Dane nieruchomości, na której powstają odpady komunalne
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Nr ewidencyjny nieruchomości (w przypadku braku nadania numeru porządkowego nieruchomości)
F-KIU-7.88/1
Strona 1
POLA JASNE WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI
D.4. Adres do korespondencji jeśli jest inny, niż adres miejsca zamieszkania lub siedziby
Kraj
Województwo
Powiat
Gmina
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Nr lokalu
E. OŚWIADCZAM, ŻE:
odpady są zbierane w sposób selektywny (papier, metal, tworzywo sztuczne, szkło, opakowania
wielomateriałowe, odpady komunalne ulegające biodegradacji, pozostałe odpady zmieszane)
odpady nie są zbierane w sposób selektywny (odpady nie są poddane segregacji)
prowadzę gospodarstwo domowe jednoosobowe
E.1. Dotyczy nieruchomości zamieszkałych, w których odpady są zbierane w sposób selektywny
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D3 liczba prowadzonych gospodarstw
domowych wynosi …………..
WYLICZENIE OPŁATY MIESIĘCZNEJ (liczba gospodarstw x stawka)
RODZAJ ZABUDOWY
Zabudowa mieszkaniowa
jednorodzinna i zagrodowa
Zabudowa mieszkaniowa
wielorodzinna
RODZAJ
GOSPODARSTWA
Gospodarstwo
jednoosobowe
Gospodarstwa
pozostałe
Gospodarstwo
jednoosobowe
Gospodarstwa
pozostałe
LICZBA
GOSPODARSTW
STAWKA
W ZŁ
KWOTA W ZŁ
8,95
17,90
13,00
26,00
Suma
E.2. Dotyczy nieruchomości zamieszkałych, w których odpady nie są zbierane w sposób selektywny
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D3 liczba prowadzonych gospodarstw
domowych wynosi …………..
WYLICZENIE OPŁATY MIESIĘCZNEJ (liczba gospodarstw x stawka)
RODZAJ ZABUDOWY
Zabudowa mieszkaniowa
jednorodzinna i zagrodowa
Zabudowa mieszkaniowa
wielorodzinna
RODZAJ
GOSPODARSTWA
Gospodarstwo
jednoosobowe
Gospodarstwa
pozostałe
Gospodarstwo
jednoosobowe
Gospodarstwa
pozostałe
LICZBA
GOSPODARSTW
STAWKA
W ZŁ
KWOTA W ZŁ
13,43
26,85
19,50
39,00
Suma
F-KIU-7.88/1
Strona 2
POLA JASNE WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI
E.3. Dotyczy nieruchomości niezamieszkałych, na których powstające odpady komunalne są zbierane
w sposób selektywny
Wskaźnik nagromadzenia odpadów komunalnych z Regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie
miasta i gminy Nowa Sarzyna
………………………………………………………….... x ………………………….. = ………………………… [litry]
przyjęty wskaźnik
ilość
nagromadzenie
WYLICZENIE OPŁATY MIESIĘCZNEJ (ilość pojemników x stawka)
POJEMNOŚĆ POJEMNIKA
ILOŚĆ
POJEMNIKÓW
STAWKA W
ZŁ
60 l
6,00
120 l
16,58
240 l
33,18
1100 l
137,80
7000 l (KP-7)
558,00
KWOTA W ZŁ
Suma
E.4. Dotyczy nieruchomości niezamieszkałych, na których powstające odpady komunalne nie są zbierane
w sposób selektywny
Wskaźnik nagromadzenia odpadów komunalnych z Regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie
miasta i gminy Nowa Sarzyna
………………………………………………………….... x ………………………….. = ………………………… [litry]
przyjęty wskaźnik
ilość
nagromadzenie
WYLICZENIE OPŁATY MIESIĘCZNEJ (ilość pojemników x stawka)
POJEMNOŚĆ POJEMNIKA
ILOŚĆ
POJEMNIKÓW
STAWKA W
ZŁ
60 l
9,00
120 l
24,87
240 l
49,77
1100 l
206,70
7000 l (KP-7)
837,00
KWOTA W ZŁ
Suma
E.5. Dotyczy nieruchomości, która w części stanowi nieruchomość, o której mowa w E.1 albo E.2,
a w części nieruchomość, o której mowa w E.3 albo E.4
WYLICZENIE OPŁATY MIESIĘCZNEJ
Opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynikająca z E.1 albo E.2
Opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynikająca z E.3 albo E.4
Suma opłat z E.1 albo E.2 i E.3 albo E.4
F-KIU-7.88/1
Strona 3
POLA JASNE WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI
F. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY/OSÓB SKŁADAJĄCYCH DEKLARACJĘ LUB OSOBY/OSÓB
REPREZENTUJĄCYCH SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Oświadczam, że dane zawarte w deklaracji są zgodne ze stanem faktycznym
Imię i nazwisko
Imię i nazwisko
Data wypełnienia (dd-mm-rrrr)
Czytelny
podpis
osoby/osób
składających
deklarację
lub osoby/osób reprezentujących składającego deklarację
G. ADNOTACJE ORGANU
POUCZENIE:
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy
z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2016 r. poz. 599 z późn. zm.)
OBJAŚNIENIA:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dla każdej nieruchomości, na której powstają odpady komunalne należy złożyć odrębną deklarację.
Miesięczne stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi reguluje odrębna uchwała.
Wspólnotę mieszkaniową, spółdzielnię mieszkaniową zalicza się do płatnika nie będącego osobą fizyczną.
Przez nieruchomości niezamieszkałe należy rozumieć nieruchomości, na których prowadzona jest wszelka
działalność gospodarcza lub inna działalność nie będąca działalnością gospodarczą (szkoły, urzędy,
stowarzyszenia itp.).
W przypadku nieruchomości niezamieszkałej, na której powstają odpady komunalne przy wyliczeniu opłaty
miesięcznej należy wziąć pod uwagę wskaźniki nagromadzenia odpadów komunalnych określone w Regulaminie
utrzymania czystości i porządku na terenie miasta i gminy Nowa Sarzyna. Opłata miesięczna stanowi sumę
iloczynów ilości pojemników o danej pojemności i stawki opłaty za pojemnik.
W przypadku najmu, dzierżawy lub użyczenia lokalu na nieruchomości zamieszkałej na inne cele niż
zamieszkiwanie, a w lokalu tym powstają odpady komunalne, deklarację składa najemca, dzierżawca lub biorący
do używania. W przypadku wspólnego korzystania z pojemników na odpady komunalne z właścicielem
nieruchomości zamieszkałej, wspólnotą mieszkaniową lub spółdzielnią mieszkaniową, powinien poświadczyć ten
fakt kopią umowy na wspólne korzystanie z pojemników.
F-KIU-7.88/1
Strona 4