pdf 258,4 kB

2b
MetLife Europe Limited
Irlandzka spółka z nr rej. 415123
20 on Hatch, Lower Hatch Street, Dublin 2, Irlandia
MetLife Europe Limited, Oddział Spółki w Republice Czeskiej
Purkyňova 2121/3, 110 00 Praha 1, Česká Republika
IČ: 03926206 (podatkowy nr rejestracyjny w Republice Czeskiej)
Spółka wpisana w Rejestr Handlowy prowadzony
przez Sąd Miejski w Pradze, nr akt A77032
OŚWIADCZENIE LEKARZA PROWADZĄCEGO
ZGŁOSZENIE ZDARZENIA UBEZPIECZENIOWEGO
– ZGON
Proszę wypełnić formularz odręcznie lub elektronicznie, drukowanymi literami.
Nie należy używać długopisu z czarnym wkładem.
Numer PESEL
Imię i nazwisko ubezpieczonego
Data zgonu
Miejsce zgonu
Przyczyna zgonu (diagnoza i opis obrażenia/choroby)
Data doznania obrażenia / pierwszych
objawów choroby
Data pierwszego badania z powodu
obrażenia / choroby
Miejsce, w którym doszło do obrażenia
Nazwisko lekarza i adres placówki opieki zdrowotnej
Wcześniejsze schorzenia, które mogły doprowadzić do zgonu:
Czy ubezpieczony w czasie zgonu znajdował się pod wpływem alkoholu lub innych środków odurzających?
W przypadku alkoholu proszę wymienić ilość promili w krwi:
tak nie
Czy zgon był przedmiotem dochodzenia policyjnego?
tak nie
tak nie
tak nie
Czy przyczyną zgonu było zabójstwo lub samobójstwo?
Jeżeli tak, proszę opisać okoliczności:
Czy przeprowadzono sądowo-lekarską lub naukową sekcję zwłok?
Jeżeli tak, proszę podać adres placówki:
Jeżeli był/a Pan/Pani lekarzem prowadzącym ubezpieczonego zanim doszło do jego zgonu, proszę podać na odwrotnej stronie tego formularza krótki wypis z dokumentacji medycznej ubezpieczonego za ostatnie 5 lat. Jeżeli ubezpieczony leczył się u innych lekarzy, proszę wymienić ich nazwiska i adresy:
Inne uwagi lekarza:
Proszę uzupełnić również następną stronę
Strona 1/2
Wypis z dokumentacji zdrowotnej w ciągu 5 ostatnich lat
Data wizyty
(miesiąc i rok)
Diagnoza
Przebieg leczenia
Informacje dodatkowe
Nazwisko lekarza, adres placówki opieki medycznej, telefon, email:
Data
Pieczęć i podpis lekarza
Strona 2/2