opieka farmaceutyczna płaszczyzną współpracy

Nowiny Lekarskie 2013, 82, 3, 262–265
MAGDALENA WASZYK-NOWACZYK1, MAREK SIMON2, BEATA SZUKALSKA3
OPIEKA FARMACEUTYCZNA
PŁASZCZYZNĄ WSPÓŁPRACY LEKARZA I FARMACEUTY
PHARMACEUTICAL CARE AS AN AREA OF PHARMACIST–PHYSICIAN COLLABORATION
1
Pracownia Farmacji Praktycznej
Katedra i Zakład Technologii Postaci Leku
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik: prof. dr hab. n. farm. Janina Lulek
2
Katedra i Zakład Patofizjologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Andrzej Bręborowicz
3
Apteka „Świętego Kamila”, Puszczykowo
Kierownik: dr n. farm. Agnieszka Bienert
Streszczenie
Opieka farmaceutyczna (OF) jako nowa forma aktywności zawodowej farmaceutów jest szansą na pełną i skuteczną realizację właściwie pojętej współpracy lekarza i farmaceuty. Funkcjonowanie zespołu terapeutycznego złożonego z przedstawicieli obu zawodów
pozwala na eliminację problemów lekowych i zwiększenie efektywności farmakoterapii. Farmaceuta jako specjalista z zakresu wiedzy o leku może wspomagać pracę lekarza, sprawując kontrolę nad przyjmowanymi przez pacjenta lekami. Istotne jest, aby wyjaśnił
również pacjentowi konieczność stosowania się do wskazań lekarskich w zakresie dawkowania i czasu trwania terapii. Wczesne
wykrycie i zapobieganie problemom lekowym wpłynie na skuteczność terapii, ale również spowoduje obniżenie kosztów. Realizacja
właściwie pojętej OF na bazie partnerskich relacji farmaceuty z lekarzem służyć będzie pacjentom zwłaszcza w wieku starczym,
u których schorzenia mają charakter przewlekły.
SŁOWA KLUCZOWE: opieka farmaceutyczna, farmaceuta, lekarz, problem lekowy.
Abstract
Pharmaceutical care is a new pharmacist’s professional activity which is a chance for full and effective realization of pharmacistphysician cooperation. A collaboration in one therapeutic team enables physicians and pharmacists to eliminate drug problems and
increase effectiveness of pharmacotherapy. Pharmacist as a specialist in pharmacology may support physician work by controlling
medications which are used by patient. Another crucial matter is to explain the importance of following physician’s recommendations on dosage and duration of pharmacotherapy to patient. Early detection and prevention of drug problems not only have an influence on effectiveness of therapy but may also reduce costs. Pharmaceutical care as a physicians and pharmacists partnership will
particularly serve elderly patients who suffer from chronic diseases.
KEY WORDS: pharmaceutical care, pharmacist, physician, drug problem.
Od kilkudziesięciu lat w systemach opieki zdrowotnej szeregu rozwiniętych państw pojawia się nowa forma
działalności aptek w postaci opieki farmaceutycznej
(OF). Stanowi ona płaszczyznę współpracy farmaceuty
z lekarzem i pacjentem w celu zapobiegania lub identyfikowania i rozwiązywania problemów związanych ze
stosowanymi lekami ordynowanymi wielokrotnie przez
kilku specjalistów, aby w efekcie zapewnić pacjentowi
prawidłową farmakoterapię [1, 2].
W Polsce od kilku lat istnieje Zespół ds. Wdrażania
Opieki Farmaceutycznej do Praktyki Aptecznej, w skład
którego wchodzą przedstawiciele Naczelnej Izby Aptekarskiej oraz Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego. Grupa ta określiła definicję OF w Polsce, na bazie
której farmaceuta współpracując z pacjentem i lekarzem,
a w razie potrzeby z innymi zawodami medycznymi
czuwa nad prawidłowym przebiegiem farmakoterapii w
PRACE POGLĄDOWE
celu uzyskania określonych jej efektów poprawiających
jakość życia pacjenta. Odpowiedni zapis prawny znalazł
się także w nowelizacji ustawy o izbach aptekarskich
z 10 stycznia 2008 roku [3].
Zasadnicze zadania farmaceuty powinny obejmować:
rozpoznawanie rzeczywistych lub potencjalnych problemów lekowych, rozwiązywanie rzeczywistych problemów
lekowych i zapobieganie, by problemy potencjalne nie
przekształciły się w problemy rzeczywiste. Według tak
przyjętego podziału jako problemy lekowe rzeczywiste
określa się te, które ujawniły się u pacjenta w trakcie leczenia, natomiast jako potencjalne te, dla których zaistniały
okoliczności sprzyjające ich wystąpieniu, ale nie doszło
jeszcze do ich ujawnienia się u chorego [4, 5].
Leczenie farmakologiczne stwarza ryzyko powstania
wielu sytuacji, które mogą prowadzić do szeregu niebezpiecznych dla zdrowia pacjenta następstw. Rolą lekarza
Opieka farmaceutyczna płaszczyzną współpracy lekarza i farmaceuty
jest rozpoznanie problemu medycznego czyli postawienie diagnozy i ordynacja właściwego schematu leczenia.
Farmaceuta powinien z kolei zidentyfikować potencjalne
i rzeczywiste problemy lekowe, podjąć działania mające
je rozwiązywać i zapobiegać ich powstawaniu [6, 7, 8].
Strand i wsp. w swej pracy zestawiają kilka typów możliwych problemów lekowych:
1. chory nie otrzymuje leku mimo wskazań
2. chory otrzymuje zły lek
3. chory otrzymuje za mało właściwego leku
4. chory otrzymuje za dużo właściwego leku
5. występowanie działań niepożądanych
6. występowanie interakcji między lekami lub między lekami a pożywieniem
7. chory nie przyjmuje przepisanego leku
8. chory otrzymuje lek mimo braku wskazań [9].
Zagadnienie pojawiających się problemów ostatnimi
czasy w zasadniczej mierze potęgują dwa zjawiska:
• polipragmazja – wynikająca z przyjmowania przez
chorego kilku leków, zarówno przepisanych przez
lekarza, jak i z grupy OTC, często bez znajomości
ich działania i świadomości możliwych interakcji
[10]
• noncompliance – jako nieprzestrzeganie zaleceń
dotyczących regularnego stosowania leku, szczególnie istotnego w leczeniu osób przewlekle chorych [11, 12].
Zarówno w przypadku stwierdzonej polipragmazji, jak
i zjawiska noncompliance głównie farmaceuta ma największe szanse na identyfikację i eliminację stwierdzonego
problemu. W przedstawionych sytuacjach farmaceuta staje
się ważnym ogniwem w zespole medycznym, sprawującym
opiekę nad pacjentem. Tym sposobem lekarz i farmaceuta
uzupełniają się, tworząc zespół, który w sposób optymalny
i najbardziej skuteczny może zadbać o bezpieczeństwo chorego. Przedstawiciele tych obu zawodów mogą wtedy działać w zakresie swoich kompetencji, a farmaceuta staje się
partnerem wspomagającym pracę lekarza [8, 13, 14].
Pacjenci przewlekle chorzy, w wieku starczym, najczęściej mają problem ze stosowaniem się do zaleceń
lekarza. Częstokroć wynika to ze strachu przed koniecznością zażywania leków do końca życia lub z nieświadomości zagrożeń wynikających z nieregularnego
przyjmowania medykamentów [11]. W takich sytuacjach
farmaceuta może wspomóc lekarza, tłumacząc pacjentowi jaką korzyść zdrowotną niesie ordynowana terapia.
Jednocześnie aptekarz jako specjalista w zakresie wiedzy
o leku jest w stanie przewidzieć skutki leczenia, dostrzec
powikłania oraz oszacować koszty wiążące się z zaniechaniem farmakoterapii. Lekarz w konsultacji z farmaceutą, ma możliwość doboru synonimów leków do możliwości finansowych pacjenta. Istnieje również możliwość umieszczenia na recepcie tylko nazwy substancji
czynnej, co pozwala farmaceucie na dobranie preparatu
o odpowiedniej cenie przy zachowaniu skuteczności zaordynowanej terapii.
Farmaceuta dysponując szeroką gamą leków z grupy
OTC może ocenić i wpłynąć na proces samoleczenia
263
pacjenta, kolejnego z zasadniczych problemów, który
narasta w ostatnich latach jako efekt bardzo agresywnej
reklamy w środkach masowego przekazu. Rzetelna ocena wartości danych preparatów oraz piecza, jaką sprawuje farmaceuta nad pacjentem zapewnić może skuteczność i bezpieczeństwo tej terapii.
Dobrze ukształtowana współpraca pomiędzy lekarzem, farmaceutą i pacjentem w rezultacie prowadzi do
obniżenia kosztów leczenia oraz umożliwia ograniczenie
zbędnych wizyt u lekarza, szczególnie pierwszego kontaktu [14, 15, 16]. Badania dowodzą, że tam, gdzie została podjęta współpraca między lekarzem a farmaceutą
przynosi ona wiele korzyści nie tylko obu stronom,
a głównie pacjentom. Snyder i wsp. w badaniach ankietowych dotyczących oceny relacji pomiędzy farmaceutą
a lekarzem postawili jako cel ocenę trzech obszarów
mających największy wpływ na jej rozwój: inicjacja,
wiarygodność i podział ról. Wyniki potwierdziły, że obie
grupy zawodowe deklarowały wysoki stopień zaufania
dla partnera. Najczęściej farmaceuta był inicjatorem
współpracy, a jej efektywność była tym lepsza, im częstsza była komunikacja między przedstawicielami obu
zawodów. Wskazano również, że właściwa współpraca
jest uzależniona od odpowiedniego podziału kompetencji, wśród których do zadań farmaceuty należy wspieranie działań lekarza poprzez edukację pacjenta i skupienie
się na kontroli przebiegu ordynowanej farmakoterapii.
Lekarze określili swoją rolę w zespole terapeutycznym
jako najbardziej odpowiedzialną, a co za tym idzie
wskazują na prawo do podejmowania ostatecznych decyzji. Taki model współpracy, w której obydwie strony
jako dobro nadrzędne stawiają zdrowie pacjenta, przy
jednoczesnym podziale kompetencji, z pewnością przyniesie wiele korzyści [4, 17].
Włączenie farmaceutów do zespołu o podstawowym
znaczeniu w systemie opieki zdrowotnej, głównie nad
pacjentami w wieku starczym, często ze skomplikowanym przebiegiem chorób przewlekłych, powinno przynieść wiele korzyści. Badania przeprowadzone w Belgii
przez Leemans'a i wsp. [18], we Francji przez Chamba
i wsp. [19], w Niemczech przez Schaefera [20], w Wielkiej Brytanii przez Tully'ego [21] i wsp. i w Szwecji
przez Westerlunda [22] wykazały, że farmaceuci aptek
ogólnodostępnych w tych krajach aktywnie uczestniczą
w kontroli stosowania leków przez pacjentów w celu
uzyskania właściwych efektów zleconej farmakoterapii
i eliminacji problemów lekowych. Doświadczenia krajów anglosaskich w zakresie prowadzenia OF potwierdzają znaczący wpływ farmaceuty na poprawę zarówno
bezpieczeństwa, jak i skuteczności farmakoterapii [23].
W niektórych państwach, jak w Wielkiej Brytanii czy
Holandii, rutynowym zakresem działalności farmaceutów jest konsultowanie z lekarzami decyzji odnośnie
ordynowania preparatów, co zapobiega występowaniu w
przyszłości możliwych problemów wynikających ze
stosowania szeregu leków [24, 25]. Przeprowadzono badania wśród pacjentów z nadciśnieniem oraz chorych na
cukrzycę typu 2., którzy korzystali z pomocy farma-
PRACE POGLĄDOWE
264
Magdalena Waszyk-Nowaczyk i inni
ceutów czuwających nad optymalizacją ich złożonej
farmakoterapii. Wykazano, że w grupie pacjentów nad
którymi opiekę sprawował zespół, w skład którego wchodził farmaceuta, zanotowano lepsze wyniki leczenia
nadciśnienia. Autorzy badań podkreślają trzy czynniki
decydujące o pozytywnych efektach włączenia farmaceuty do zespołu.
Jako pierwszy wskazują zagadnienie optymalizacji
leczenia poprzez ocenę podstawowego zarysu farmakoterapii. Wykazano również, że współpraca farmaceuty
z lekarzem umożliwiła bezpośrednią dyskusję na temat
rekomendacji poszczególnych preparatów i ich lepsze
dopasowanie do stanu pacjenta. Jako trzeci czynnik
autorzy wymieniają możliwość dostosowania ilości
spotkań z pacjentem do jego indywidualnych potrzeb, co
eliminuje opóźnienie efektu leczenia z powodu braku
nieprzerwanego i zindywidualizowanego wsparcia fachowego [26].
Podobne wyniki otrzymali Albsoul-Younes i wsp., którzy przeanalizowali efekty współpracy lekarza z farmaceutą
w opiece nad pacjentami z nadciśnieniem, wykazując znaczące obniżenie ciśnienia skurczowego i rozkurczowego
u pacjentów pod opieką farmaceuty w porównaniu do grupy osób z niekontrolowanym nadciśnieniem [27]. Khalili
i wsp. dowiedli z kolei, że farmaceuci kliniczni obecni na
oddziałach szpitalnych są niezbędni w celu efektywnego
wykrywania i zapobiegania problemom lekowym. Większość stwierdzonych błędów w równym stopniu wynikała
z decyzji lekarzy i pielęgniarek, a tylko w niewielkim zakresie winni byli pacjenci. Według autorów niezbędne jest
zatem uzupełnianie członków zespołu medycznego w opiece nad pacjentem o osoby z wymaganym zakresem kompetencji [28].
Przedstawione zagadnienia przekonują, że OF sprawowana we współpracy z lekarzem jest korzystna dla
pacjenta i powinna być standardową praktyką. Farmaceuci upatrują we współdziałaniu z lekarzem możliwości
realizacji tej proponowanej formy opieki nad pacjentem
[4, 6, 16]. Nawiązanie takiej współpracy, z odpowiednim
podziałem kompetencji, zapewne przyniesie korzystne
efekty przedstawicielom obu zawodów. Ta nowa forma
opieki nad pacjentem, zwiększająca skuteczność i bezpieczeństwo farmakoterapii pacjenta, powinna być
wspólnym i nadrzędnym celem praktykujących zawodów lekarza i farmaceuty [29, 30].
Piśmiennictwo
1. Hepler C.D., Strand L.M. Opportunities and responsibilities
in pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm. 1990;47:533-43.
2. Joint FIP/WHO guidelines on good pharmacy practice:
Standards for quality of pharmacy services. 2010; 1-19.
3. Ustawa z dnia 10 stycznia 2008 r. o zmianie ustawy o izbach
aptekarskich (Dz.U. nr 47 poz. 273 dnia 19 marca 2008)
http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU20080470273
(stan z dnia 27.04.2011, godz. 11 00).
4. Łazowski J. Podstawy opieki farmaceutycznej w teorii
i praktyce aptecznej. Wyd. Farmapress, Warszawa, 2005,
1-220.
PRACE POGLĄDOWE
5. Bąbelek T. Co dalej z opieką farmaceutyczną w Polsce? 2008
http://www.aptekarzpolski.pl/index.php?option=com_content
&task=view&id=152&Itemid=102 (stan z 10.04.11 r., godz.
11.00).
6. Skowron A. Wytyczne opieki farmaceutycznej w Polsce.
Farm. Pol. 2006; 62: 579-582.
7. Jasińska M., Kurczewska U., Orszulak-Michalak D. Zjawisko non–adherence w procesie opieki farmaceutycznej.
Farm Pol. 2009; 65: 765-71.
8. Stożkowska W. Opieka farmaceutyczna – wyzwanie, konieczność i szansa. Farm Pol. 2005; 61: 211-220.
9. Strand L., Morley P., Cipolle R. et al. Drug-related problems:
their structure and function. DICP. 1990; 24: 1093-7.
10. Buczko W. Farmakologia. Farmakodynamika. Podręcznik
dla studentów farmacji. Janiec W., Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa, 2005, 56-61.
11. Lee J., Lee S., Hahn H. et al. Cultural Adaptation of a
Compliance Questionnaire for Patients with Rheumatoid
Arthritis to a Korean Version. Kor J Int Med. 2011; 26: 28-33.
12. Yerman T. Gan W. Sin D et al. The influence of gender on the
effects of aspirin in preventing myocardial infarction. BMC
Med. 2007; 5: 29.
13. Niewójt Z. Opieka farmaceutyczna jako kluczowy element w
zapewnieniu bezpieczeństwa pacjenta przy stosowaniu
produktów leczniczych. Czasopismo Aptekarskie 2008; 15:
8-15.
14. Waszyk-Nowaczyk M., Simon M. Znaczenie porady farmaceuty w procesie samoleczenia się pacjenta. Farm Pol. 2009;
65: 772-774.
15. Wieczorkowska-Tobis K., Grześkowiak E. Bezpieczeństwo
pacjenta. Maksymalizowanie bezpieczeństwa pacjenta w
Europie przez bezpieczne stosowanie leków. Czasopismo
Aptekarskie 2008; 5: 10-13.
16. Drozdowska A., Wojciechowska K., Hermanowski T. Wykorzystanie badań farmakoekonomicznych jako rozwinięcie
idei opieki farmaceutycznej. Czasopismo Aptekarskie 2010;
11: 28-34.
17. Snyder M., Zillich A., Primack B. et al. Exploring successful
community pharmacist-physician collaborative working
relationships using mixed methods. Res Social Adm Pharm.
2010; 6(4): 307-323 .
18. Leemans L., Veroeveren L., Buelens J. Frequency and trends
of interventions on prescriptions in Flemish pharmacies.
Pharm World Sci 2003; 25: 65-9.
19. Chamba G., Bauguil G.., Galiezot J. The role of the French
community pharmacist in drug dispending. Pharm World
Sci. 1999; 21: 142-3.
20. Schaefer M., Kresser J.: Pharmazeutische Betreuung Schaden
Pharm Zeit. 1998; 143: 4446-54.
21. Tully M., Seston E.: The impact of pharmacist providing
prescription review and monitoring service in ambulatory
care or community practice. Ann Pharm 2000; 34: 1320-31.
22. Westerlund T., Almarsdottir A., Melander A. Drug related
problems and pharmacy interventions in community practice.
Int J Pract. Pharm. 1999; 7: 40-50.
23. Williams A., Manias E., Walker R. Interventions to improve
medication adherence in people with multiple chronic
conditions: a systematic review. J Adv Nurs. 2008; 63, 2:
132-143.
24. Kocken G. Medication discussion groups In Netherlands: five
years of experience. Med Educ. 1999; 33: 390-3.
Opieka farmaceutyczna płaszczyzną współpracy lekarza i farmaceuty
25. Corbett J. Provision of prescribing ad vice by community
pharmacists. Int J Pharm. 1995; 255: 555-7.
26. Simpson S., Majumdar S. Tsuyuki R. et al. Effect of Adding
Pharmacists to Primary Care Teams on Blood Pressure
Control in Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care
2011; 3: 20-6.
27. Albsoul-Younes A., Hammad E., Yasein N. et al. Pharmacistphysician collaboration improves blood pressure control.
Saudi Med J. 2011; 32: 288-92.
28. Khalili H., Farsaei S., Rezaee H. et al. Role of clinical
pharmacists' interventions in detection and prevention of
medication errors in a medical ward. Int J Clin. Pharm 2011;
33: 281-284.
29. Waszyk-Nowaczyk M., Simon M. Problemy związane
z wdrażaniem opieki farmaceutycznej w Polsce. Farm Pol.
2009; 65: 713-716.
265
30. Iskierski J., Zimmermann A. Społeczna rola zawodu aptekarza w oczach własnych i pacjentów. Farm. Pol. 2006; 62:
210-217.
Adres do korespondencji:
dr hab. n. med. Marek Simon, prof. UM
Katedra i Zakład Patofizjologii
ul. Święcickiego 6
60-781 Poznań
Tel.: 61 854-65-84
e-mail: [email protected]
PRACE POGLĄDOWE