Karta zgłoszenia - Ministerstwo Gospodarki Morskiej i Żeglugi

Załącznik
KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA
III edycja Ogólnopolskiego Konkursu Plastycznego dla Dzieci i Młodzieży
„Do czego MORZE służyć może?”
Lp.
Dane autora pracy
1.
Imię i nazwisko
2
Autorski tytuł pracy
2.
Data urodzenia
3.
Klasa*
1
4.
Grupa*
I
5.
Nazwa szkoły, placówki oświatowej lub innej organizacji prowadzącej pracę wychowawczą na rzecz dzieci lub młodzieży
2
3
4
5
6
II
IG
II G
III G
III
Ulica
Numer
Kod pocztowy
Miejscowość
Nazwa Gminy
Województwo
Do 18. r. ż.
IV
Imię i nazwisko
6.
Dane osobowe nauczyciela/
opiekuna
Tel. kontaktowy
Adres e-mail
7.
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka/podopiecznego ………………….…………………………………w Konkursie
Plastycznym „Do czego MORZE służyć może?” organizowanym przez Ministerstwo Gospodarki Morskiej i Żeglugi
Śródlądowej. Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem Konkursu.
Oświadczam, iż zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922),
wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka/podopiecznego do celów związanych bezpośrednio
z Konkursem Plastycznym „Do czego MORZE służyć może?” i jego promocją**.
……………..…………………................................................................
Data i podpis rodzica/ opiekuna prawnego
** Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922) informuję, że
administratorem danych osobowych udostępnionych dobrowolnie w celu udziału w konkursie plastycznym „Do czego MORZE służyć może?”
jest Ministerstwo Gospodarki Morskiej i Żeglugi Śródlądowej z siedzibą w Warszawie (00-400) przy ul. Nowy Świat 6/12. Dane osobowe mogą
zostać udostępnione wyłącznie podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa. Posiada Pan/Pani prawo dostępu do treści swoich
danych oraz ich poprawiania.
Proszę o wypełnienie wszystkich rubryk drukowanymi literami.
Wypełnioną kartę zgłoszenia proszę przykleić na odwrocie pracy konkursowej.
Punkty 3 i 4 (oznaczone*) proszę wypełnić używając znaku X.
1