Deklaracja o wysokości opłaty za

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr 70/VII/15
Rady Miejskiej w Namysłowie
z dnia 2 kwietnia 2015 r.
WYPEŁNIAĆ NALEŻY JASNE POLA DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI,
KOLOREM CZARNYM LUB NIEBIESKIM
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY
ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Z NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH ZNAJDUJĄ SIĘ DOMKI LETNISKOWE, LUB
Z INNYCH NIERUCHOMOŚCI WYKORZYSTYWANYCH NA CELE REKREACYJNOWYPOCZYNKOWE, WYKORZYSTYWANYCH JEDYNIE PRZEZ CZĘŚĆ ROKU
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
Podstawa prawna:
z późn. zm.
Deklarację zobowiązani są złożyć właściciele nieruchomości, współwłaściciele,
użytkownicy wieczyści oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające
nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające
Składający:
nieruchomością. Jeżeli obowiązek dotyczy kilku podmiotów wskazanych powyżej
obowiązany do jego wykonania jest podmiot lub podmioty faktycznie władające
nieruchomością.
Miejsce składania:
Urząd Miejski w Namysłowie, ul. Stanisława Dubois 3, 46-100 Namysłów
Organ:
Burmistrz Namysłowa
A. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
A.1.Cel złożenia deklaracji* (zaznaczyć właściwe pole znakiem „X”)

pierwsza deklaracja
…………………………………………………….

nowa deklaracja
…………………………………………………….

data powstania obowiązku
data zaistnienia zmian
korekta deklaracji
…………………………………………………….
data/okres, którego dotyczy korekta
B. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ (zaznaczyć właściwe pole znakiem „X”)





właściciel nieruchomości
współwłaściciel

użytkownik wieczysty
jednostka organizacyjna posiadająca
nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu
osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie
lub użytkowaniu
inny podmiot władający nieruchomością ………………………………………………………………
C. DANE IDENTYFIKACYJNE
C.1. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwe pole znakiem „X”)

osoba fizyczna

osoba prawna

jednostka organizacyjna
nieposiadająca osobowości prawnej
C.2. Osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej
nazwisko
imię
PESEL
* zgodnie z pkt. 1 w pouczeniu
imię ojca
imię matki
C.3. Pozostałe podmioty
imiona i nazwiska wspólników/pełna nazwa wraz z siedzibą
PESEL**
Nr KRS/NIP
REGON
D. DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZNAJDUJE SIĘ DOMEK LETNISKOWY, LUB INNEJ
NIERUCHOMOŚCI WYKORZYSTYWANEJ NA CELE REKREACYJNO-WYPOCZYNKOWE,
WYKORZYSTYWANEJ JEDYNIE PRZEZ CZĘŚĆ ROKU. W przypadku większej liczby nieruchomości niż
1, nie wypełniać części D.1., D.2. i D.3., natomiast wypełnić załącznik ZDL.
D.1. Adres nieruchomości
miejscowość
ulica
Gmina Namysłów
nr domu
nr lokalu
nr działki
D.2. Sposób zbierania i zagospodarowania odpadów (zaznaczyć właściwe pole znakiem „X”)

selektywny
 nieselektywny (zmieszany)
D.3. Prowadzenie kompostownika na nieruchomości (zaznaczyć właściwe pole znakiem „X”, jeśli zaznaczono
„tak” proszę podać objętość kompostownika)

tak – objętość kompostownika ………….. m3

nie
D.4. Adres zamieszkania/siedziby właściciela nieruchomości
kraj
województwo
powiat
gmina
miejscowość
ulica
nr domu
nr lokalu
kod pocztowy
telefon kontaktowy lub adres e-mail
poczta
D.5. Adres do korespondencji (wypełnić w przypadku, gdy jest inny niż wskazany w części D.4.)
kraj
województwo
powiat
gmina
nr domu
miejscowość
nr lokalu
kod pocztowy
ulica
poczta
** dotyczy osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą oraz wspólników
E. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Z NIERUCHOMOŚCI, NA
KTÓREJ ZNAJDUJE SIĘ DOMEK LETNISKOWY, LUB Z INNEJ NIERUCHOMOŚCI
WYKORZYSTYWANEJ NA CELE REKREACYJNO-WYPOCZYNKOWE JEDYNIE PRZEZ
CZĘŚĆ ROKU (wskazanej w części D.1. lub w załączniku ZDL)
Ilość domków
letniskowych lub
nieruchomości
wykorzystywanych
na cele
rekreacyjnowypoczynkowe
w przypadku
selektywnej zbiórki
odpadów
Ilość domków
letniskowych lub
nieruchomości
wykorzystywanych
na cele rekreacyjnowypoczynkowe
w przypadku
nieselektywnej
zbiórki odpadów
Ryczałtowa
stawka opłaty
w przypadku
selektywnej
zbiórki odpadów
Ryczałtowa
stawka opłaty
w przypadku
nieselektywnej
zbiórki odpadów
1
2
3
4
5
…………………
…………………
…………… zł
…………… zł
0,00 zł
……………
Opłata należna
(suma iloczynów
kol. 1 i kol. 3 lub
kol. 2 i kol. 4,
w zależności od
wybranego
sposobu zbierania
odpadów)
Liczba składanych
załączników
F. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH

Załącznik ZDL
G. DODATKOWE INFORMACJE
…………….
….
H. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Dane zawarte w deklaracji są zgodne ze stanem faktycznym.
……………………………………….
(miejscowość i data)
……………….…………………………….
(czytelny podpis składającego deklarację)
I. ADNOTACJE ORGANU
Pouczenie:
1. Obowiązek złożenia deklaracji:
a) pierwsza deklaracja – właściciel nieruchomości ma obowiązek złożyć w terminie 14 dni od dnia
powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych;
b) nowa deklaracja – w przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia należnej opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi;
c) korekta deklaracji – właściciel nieruchomości winien złożyć deklarację korygującą wraz z dołączonym
pisemnym uzasadnieniem przyczyn korekty (art. 81 § 2 Ordynacji podatkowej) w przypadku zmiany
danych nie będących podstawą ustalenia należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
(np. zmiana nazwiska, nazwy firmy, adresu do korespondencji), a także w przypadku konieczności
zmiany uprzednio złożonej deklaracji wynikającej np. z zaniżenia lub zawyżenia opłaty.
2. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni
od dnia nastąpienia zmiany.
3. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi z nieruchomości, na których znajdują się domki
letniskowe, lub z innych nieruchomości wykorzystywanych na cele rekreacyjno-wypoczynkowe jedynie przez
część roku, uiszcza się bez wezwania z dołu za cały rok w terminie do 15 stycznia. Niniejsza deklaracja
stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego.
4. Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego
Załącznik ZDL do deklaracji
DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZNAJDUJE SIĘ DOMEK LETNISKOWY, LUB INNEJ NIERUCHOMOŚCI WYKORZYSTYWANEJ NA
CELE REKREACYJNO-WYPOCZYNKOWE JEDYNIE PRZEZ CZĘŚĆ ROKU
Sposób zbierania
i zagospodarowania odpadów
(zaznaczyć właściwe pole
znakiem „X”)
Dane nieruchomości,
na której powstają odpady komunalne
Gmina Namysłów
L.p.
Miejscowość
Ulica
Nr
działki
Prowadzenie kompostownika
na nieruchomości (zaznaczyć
właściwe pole znakiem „X”)
Selektywny
Nieselektywny
Tak
Nie
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Jeśli
zaznaczono
„TAK”
proszę podać
objętość
kompostownika
...……...m3
....……..m3
...….…..m3
...….…..m3
....……..m3
………..m3
………..m3
Ilość domków letniskowych lub ilość nieruchomości rekreacyjno- wypoczynkowych - w przypadku selektywnej zbiórki odpadów
Ilość domków letniskowych lub ilość nieruchomości rekreacyjno- wypoczynkowych - w przypadku nieselektywnej zbiórki odpadów
Ilość domków
letniskowych
lub ilość
nieruchomości
rekreacyjnowypoczynkowych