Załącznik nr 11 Formularz cenowy

Załącznik nr 11
FORMULARZ CENOWY
Po zapoznaniu się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia dotyczącymi postępowania p.n.
„Kompleksowe ubezpieczenia majątkowe wraz z odpowiedzialnością cywilną” dla Gminy
Mierzęcice
w okresie 12 miesięcy od daty podpisania umowy.
My niŜej podpisani zobowiązujemy się wykonać przedmiot zamówienia w określonym terminie
za cenę brutto :.......................................PLN
Słownie ..........................................................................................
Wyliczenie ceny brutto
Cena brutto = Uog + Ukd + Ug + Ue + Ukz + Usz + Uoc
Gdzie:
Uog =cena umowy ubezpieczenia od ognia i innych zdarzeń losowych,
Lp. Przedmiot ubezpieczenia
Wg wartości
1
Budynki. Budowle z wyjątkiem
mienia w pozycji nr 2
Księgowa Brutto
2
Grupa II, wszystkie sieci,
przyłącza kanalizacyjne,
przyłącza wodociągowe,
drogi, chodniki, place itp.
z wyjątkiem mienia w pozycji
nr 1
Księgowa Brutto
3
Mienie z wykazu środków
trwałych i innych wykazów,
przedmioty niskocenne,
maszyny, urządzenia, itp. nie
ujęte w Ŝadnej ewidencji
a będące własnością
Zamawiającego, księgozbiory.
Z wyjątkiem mienia z pozycji
nr 1 i nr 2
Księgowa Brutto
4
Środki obrotowe (zapasy
magazynowe)
Cena nabycia
5
Wartości pienięŜne – w tym
gotówka, papiery wartościowe
Nominalna
6
Nakłady adaptacyjne,
inwestycyjne we własnych
i obcych środkach trwałych
odtworzeniowa
Suma
ubezpieczenia
(PLN)
Cena
ubezpieczenia
(PLN)
17 000 000,00
50 000,00
500 000,00
3 500,00
15 000,00
200 000,00
Data:
Podpis:
Pieczątka imienna
Nr strony
Stawka % lub
‰ za 12
miesięcy.
Załącznik nr 11
Ukd =cena umowy ubezpieczenia od kradzieŜy, rabunku i dewastacji,
Suma
System
ubezpieczenia
ubezpieczenia
(PLN)
Przedmiot
ubezpieczenia
Mienie z wykazu środków
trwałych i innych
wykazów, przedmioty
niskocenne, maszyny,
urządzenia, itp. nie ujęte
w Ŝadnej ewidencji
a będące własnością
Zamawiającego,
księgozbiory
Elementy budynków
i budowli (między innymi
elementy ogrodzenia,
sprzęt oświetleniowy,
pokrywy włazów,
studzienek
kanalizacyjnych, elementy
reklamowe, rynny, drzwi
itp.) z włączeniem ryzyka
kradzieŜy zwykłej
Środki obrotowe (zapasy
magazynowe)
Na pierwsze
ryzyko
50 000,00
Na pierwsze
ryzyko
10 000,00
Na pierwsze
ryzyko
5 000,00
Cena ubezp.
(PLN)
Stawka % lub ‰
za 12 miesięcy.
Ukd=
Ug =cena umowy ubezpieczenia wartości pienięŜnych – w tym gotówki, papierów
wartościowych od kradzieŜy z włamaniem i rabunek
Przedmiot
ubezpieczenia
Wartości pienięŜne,
w tym gotówka
i papiery wartościowe
od kradzieŜy
z włamaniem
Wartości pienięŜne,
w tym gotówka
i papiery wartościowe
od rabunku w lokalu
Wartości pienięŜne,
w tym gotówka
i papiery wartościowe
w transporcie
Wartości pienięŜne
– gotówka zbierana
przez inkasentów
i Sołtysów od
kradzieŜy, rabunku
i w transporcie
System
ubezpieczenia
Suma
ubezpieczenia
(PLN)
Na pierwsze
ryzyko
9 000,00
Na pierwsze
ryzyko
3 800,00
Na pierwsze
ryzyko
6 000,00
Na pierwsze
ryzyko
16 000,00
Cena
ubezpieczenia
(PLN)
Stawka % lub ‰
za 12 miesięcy.
Ug=
Data:
Podpis:
Pieczątka imienna
Nr strony
Załącznik nr 11
Ue =cena umowy ubezpieczenia sprzętu elektronicznego
Przedmiot ubezpieczenia
(Sprzęt elektroniczny,
przyjmuje się do
ubezpieczenia bez względu na
wiek)
System
ubezpieczenia
Suma
ubezpieczenia
(PLN)
Sprzęt komputerowy
Księgowej
Brutto
450 000,00
Pozostały sprzęt: centrale,
kopiarki, faksy itp.
Księgowej
Brutto
200 000,00
Sprzęt przenośny:
komputery, kamery,
urządzenia specjalistyczne
itp.
Księgowej
Brutto
70 000,00
Oprogramowanie
Księgowej
Brutto
60 000,00
Cena
ubezpieczenia
(PLN)
Stawka % lub ‰
za 12 miesięcy.
Ue=
Ukz =cena umowy ubezpieczenia kosztów naprawy zabezpieczeń
Przedmiot ubezpieczenia
System
ubezpieczenia
Koszty naprawy lub wymiany
utraconych, zniszczonych lub
uszkodzonych zabezpieczeń
łącznie z kosztami usunięcia
uszkodzeń ścian, podłóg,
dachów, okien i drzwi
Na pierwsze
ryzyko
Suma
ubezpieczenia
(PLN)
Cena
ubezpieczenia
(PLN)
Stawka % lub
‰ za 12
miesięcy.
5 000,00
Ukz=
Usz =cena umowy ubezpieczenia szyb i innych przedmiotów od stłuczenia
Przedmiot ubezpieczenia
System
ubezpieczenia
Oszklenie ścian i dachów, szyby
okienne i drzwiowe (w tym szyby
specjalne, antywłamaniowe),
szyldy, tablice reklamowe, itp.
Ryzyka dodatkowe: koszty
demontaŜu, montaŜu, transport;
koszty ustawienia i rozebrania
rusztowań, koszty wykonania
znaków reklamowych
Pierwsze
ryzyko
Suma
ubezpieczenia
(PLN)
Cena
ubezpieczenia
(PLN)
Stawka % lub
‰ za 12
miesięcy.
10 000,00
Usz=
Data:
Podpis:
Pieczątka imienna
Nr strony
Załącznik nr 11
Uoc =cena umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej
Zakres ochrony
ubezpieczeniowej
OC Deliktowo kontraktowa
Stawka %, ‰ Podstawa wyliczenia
Suma
Cena
lub kwotowa ceny ubezpieczenia
gwarancyjna Ubezpieczenia
(obrót, suma
za 12
(PLN)
(PLN)
gwarancyjna itp.)
miesięcy.
1 000 000,00
OC PRODUKTU z włączeniem
ryzyka przeniesienia chorób
zakaźnych, w tym zatruć
pokarmowych
200 000,00
OC z tytułu szkód w środowisku
w tym koszty i następstwa akcji
ratowniczej
200 000,00
OC opiekunów wyjazdów,
wycieczek itp.
OC Pracodawcy
200 000,00
100 000,00
Uoc=
Data:
Podpis:
Pieczątka imienna
Nr strony