str. 1

ANKIETA
Szanowni Państwo,
Przedstawiamy ankietę wraz z informacją o możliwości zainstalowania w Państwa
gospodarstwach Odnawialnych Źródeł Energii (OZE).
Poniżej przedstawiamy szacunkowe koszty poszczególnych OZE.
KOLEKTORY
PANELE
SŁONECZNE
FOTOWOLTAICZNE
CEL MONTAŻU
Podgrzanie wody
Produkcja prądu
SZACUKOWY KOSZT
W ZŁ DLA
PRZECIĘTNEJ
INSTALACJI
12.000,00
22.000,00
WYMAGANIA
TECHNICZNE
Min. 6 m2 powierzchni dachu
lub ogrodu możliwej do
instalacji kolektorów:
- niezacienionej, w kierunku
południowym
Min. 30 m2 powierzchni dachu
lub ogrodu możliwej do
instalacji paneli:
- niezacienionej, w kierunku
południowym
Ankiety wraz z deklaracjami mogą składać osoby spełniające następujące kryteria:
1. Są pełnoletni.
2. Maja pełną zdolność do czynności fizycznych i prawnych
3. Uiszczają na rzecz Gminy Wojciechów podatek od nieruchomości i inne należne
zobowiązania
Czy jest Pan/Pani zainteresowany/a uczestnictwem w zadaniu dotyczącym instalacji:*
o Kolektory słoneczne.
o Panele fotowoltaiczne.
str. 1
I.
DANE UCZESTNIKA INWESTYCJI:
Imię:
Nazwisko:
Tel.:
Adres e-mail:
Adres zameldowania
Miejscowość, kod pocztowy:
Ulica, Nr domu:
Adres zamieszkania/Lokalizacja inwestycji*
Miejscowość, kod pocztowy:
Nr domu:
Nr działki:
II.
DANE DOTYCZĄCE BUDYNKU I MONTAŻU INSTALACJI
ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII: *
1. Czy w budynku występują instalacje OZE? Jeżeli tak prosimy podać zainstalowaną
ilość
o
Kolektory słoneczne
o
Panele fotowoltaiczne
o
Nie występują
o
Inne/ jakie?:………………………….
str. 2
Moc instalacji [kW]:
kolektory słoneczne …………………...; panele fotowoltaiczne…………………….
2. Tytuł prawny do nieruchomości:
o
Prawo własności
o
Prawo użytkowania wieczystego
o
Użytkowanie
o
Dzierżawa
o
Najem
o
Samoistne posiadanie
o
Inne formy prawne
jakie?:…………………………………………………………
3. Rodzaj budynku:
o
Wolnostojący
o
Bliźniak
o
Wielorodzinny
4. Powierzchnia budynku (w przypadku budynku wielorodzinnego proszę podać
powierzchnią lokalu): …………… m2
5. Powierzchnia ogrzewana budynku (w przypadku budynku wielorodzinnego proszę
podać powierzchnią lokalu): …………… m2
6. Liczba kondygnacji nadziemnych:
o
……………
7. Zacienienie dachu budynku:
o
Występuje (wysokie zadrzewienie, przesłonięcie innym budynkiem, itp.).
o
Nie występuje.
8. Zacienienie budynku:
o
Całkowite zacienienie od strony południowej.
o
Nie występuje.
9. Stopień skomplikowania więźby dachowej:
str. 3
o
Płaski.
o
Nachylenie do 10 º
o
Jednospadowy lub dwuspadowy do 30 º
o
Stromy dwuspadowy więcej niż 30 º
o
Czterospadowy / złożony * do 30 º
o
Podać orientacyjnie kąt nachylenia dachu: ……………..…… º
10. Pokrycie dachu:
o
Blacha (blachodachówka).
o
Dachówka ceramiczna.
o
Dachówka betonowa.
o
Papa.
o
Gont bitumiczny.
o
Eternit.
o
Inne/ jakie?:…………………………………………………………
11. Kierunki, w które zwrócone są połacie dachu:
o
Południowy.
o
Północny.
o
Wschodni.
o
Zachodni.
o
Południowo-wschodni.
o
Południowo-zachodni.
o
Północno-wschodni.
o
Północno-zachodni.
12. Powierzchnia południowej ekspozycji dachu dla instalacji wykorzystującej energię
słoneczną: ………………………….. m2
str. 4
13. Czy posiadacie Państwo instalację c.w.u.?
o
Tak.
o
Nie
o
Nie wiem
14. Jaki system łączników (rur) zastosowany jest w Państwa instalacji przygotowującej
c.w.u.?
o Stalowe
o Miedziane
o Wykonane z tworzywa sztucznego
o Inne/ jakie? :…………………………………………………………
15. Typ instalacji grzewczej:
o
Gazowa.
o
Elektryczna.
o
Węglowa.
o
Inne/ jaki?:…………………………………………………………
16. Czy na instalacji wodnej w Państwa budynku zainstalowany jest reduktor ciśnienia?
o
Tak.
o
Nie.
o
Nie wiem.
17. Planowane miejsce montażu zbiornika c.w.u.:
o
Kotłownia.
o
Piwnica.
o
Poddasze.
o
Inne/ jakie?:…………………………………………………………
18. Orientacyjna odległość pomiędzy podłogą kotłowni/piwnicy a najwyższym punktem
dachu:
o
…………………. m
str. 5
III. DANE DOTYCZĄCE DOTYCHCZASOWEGO ZUŻYCIA CIEPŁEJ WODY *
1. Liczba osób zamieszkujących budynek: ………………….
2. Sposób przygotowania ciepłej wody użytkowej ( c.w.u):
o
Kotłownia gazowa.
o
Kotłownia olejowa.
o
Kotłownia węglowa
o
Kotłownia na drewno
o
Bojler podłączony do kotła c.o.
o
Wężownica w trzonie kuchennym
o
Ogrzewacz przepływowy.
o
Instalacja solarna.
o
Inne/ jaki?:…………………………………………………………
3. Lokalizacja zbiornika c.w.u. (o ile w budynku taki się znajduje):
IV.
o
Łazienka.
o
Kotłownia.
o
Brak zbiornika.
o
Inne/ jaka?:…………………………………………………………
DANE DOTYCZĄCE
ELEKTRYCZNEJ *
DOTYCHCZASOWEGO
ZUŻYCIA
ENERGII
1. Instalacja w budynku jest:
o
Jednofazowa
o
Trzyfazowa
2. W budynku mieszkalnym istniejąca instalacja elektryczna jest wykonana w systemie:
o
System dwużyłowy: L, N+PE (przewód neutralny (zerowy) jest jednocześnie
uziemieniem)
o
System trzyżyłowy: L, N, PE (przewód uziemiający jest jednocześnie
oddzielnym przewodem)
str. 6
3. Czy instalacja elektryczna posiada zabezpieczenia przeciwporażeniowe:
o
Tak.
o
Nie.
4. Zużycie energii elektrycznej – dane z rachunku za energię elektryczną (wypełniać
tylko w przypadku zainteresowania instalacją fotowoltaiczną):
Budynek mieszkalny
Dane z faktury za energię elektryczną za
okres:
2014r lub 2015 r. *
Moc umowna [kW]
Cena netto energii
dzienna/dobowa
[zł/kWh]
nocna
Sprzedaż energii netto [zł]
Dystrybucja energii netto [zł]
Sprzedaż i dystrybucja energii razem netto
[zł]
Zużycie rzeczywiste I [kWh]
Zużycie szacowanie S [kWh]
str. 7
Jak odczytać dane na fakturze.
Kolorami zaznaczono poszczególne pozycje, które należy wpisać w powyższej tabeli.
Data:
Podpis:
DZIĘKUJEMY ZA WYPEŁNIENIE ANKIETY.
*Właściwe zakreślić
str. 8