KWESTIONARIUSZ OSOBOWY 1. Imię (imiona) i nazwisko

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
1. Imię (imiona) i nazwisko.............................................................................................
2. Nazwisko rodowe.......................................................................................................
3. Imię ojca: ...................................................................................................................
4. Imię matki: .................................................................................................................
5. Nazwisko rodowe matki: ...........................................................................................
6. Data, miejsce i kraj urodzenia: ..................................................................................
7. Obywatelstwo: ...........................................................................................................
8. Numer ewidencyjny PESEL.........................................................................................
9. Stan rodzinny..............................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
(imiona i nazwiska oraz daty urodzenia dzieci)
10. Adres stałego zamieszkania
Kraj:..................................................................................................................................
Województwo:.................................................................................................................
Kod i miejscowość:...........................................................................................................
Ulica i nr domu:................................................................................................................
Telefon: ............................................................................................................................
11. Adres do korespondencji
Kraj: .................................................................................................................................
Województwo: ................................................................................................................
Kod i miejscowość: ..........................................................................................................
Ulica i nr domu: ...............................................................................................................
Telefon: ............................................................................................................................
Adres e-mail: ...................................................................................................................
12. Szkoła wyższa
Wykształcenie: ................................................................................................................
Nazwa szkoły: ..................................................................................................................
Miejscowość: ...................................................................................................................
Województwo: ...............................................................................................................
Data ukończenia szkoły: ..................................................................................................
Nr dyplomu ukończenia szkoły wyższej: ..........................................................................
Zawód, specjalność, stopień, tytuł zawodowy-naukowy:
.........................................................................................................................................
13. Miejsce pracy lub studia doktoranckie (Nazwa i adres jednostki)
....................................................................................................................................
14. Oświadczam, że dane zawarte w kwestionariuszu są zgodne z dowodem
osobistym:
seria i nr: ..........................................................................................................................
wydanym przez: ..............................................................................................................
w albo innym dowodem tożsamości: ..............................................................................
…..................................................
(podpis osoby składającej kwestionariusz)
„Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w moim
kwestionariuszu osobowym dla potrzeb niezbędnych do realizacji rekrutacji”
.....................................
(miejscowość, data)
..................................................
(czytelny podpis: imię i nazwisko)