Dyrektor PODANIE o przyjęcie na kwalifikacyjny kurs

Dyrektor
Działdowskiego Centrum Edukacji
i Kształcenia Ustawicznego
ul. Polna 11a
13-200 Działdowo
pieczęć DCEiKU
PODANIE
o przyjęcie na kwalifikacyjny kurs zawodowy
Proszę o przyjęcie mnie na kwalifikacyjny kurs zawodowy przygotowujący do zdawania egzaminu
potwierdzającego kwalifikacje: ……………………………………………………………………………………….
(wpisać nazwę kwalifikacji K1 lub K2)
w Działdowskim Centrum Edukacji i Kształcenia Ustawicznego, ul. Polna 11a, 13-200 Działdowo.
Dane osobowe kandydata
Imię / imiona
Nazwisko
Nazwisko rodowe
Data urodzenia, miejscowość,
województwo
Imiona rodziców
Adres zamieszkania
(ulica, nr domu / mieszkania,
kod pocztowy, miejscowość,
powiat, województwo)
Adres do korespondencji
Seria i numer
dowodu osobistego
PESEL
nr telefonu
e-mail
Dane kontaktowe
NAZWA POTWIERDZONEJ KWALIFIKACJI (w przypadku ukończenia kwalifikacyjnego kursu zawodowego
w zakresie danej kwalifikacji): ……………………………………………………………………………………………
POZIOM WYKSZTAŁCENIA (podkreślić właściwe):




podstawowe
gimnazjalne
zasadnicze zawodowe
średnie/wyższe
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
PEŁNA NAZWA SZKOŁY
……………………………………………………
……………………………………………………..
miejscowość
……………………………………………………
rok ukończenia
*
województwo
……………………………………………………..
*
zawód
wypełnić w przypadku ukończenia szkoły kształcącej w zawodzie
POTWIERDZAM ZGODNOŚĆ PODANYCH PRZEZE MNIE DANYCH:
……………………………………………………
miejscowość, data
……………………………………………………
(czytelny podpis)
Dokumenty stanowiące załączniki:

świadectwo ukończenia szkoły,

kserokopia dowodu tożsamości.
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Działdowskie Centrum Edukacji i Kształcenia
Ustawicznego w Działdowie przy ul. Polnej 11a w celach związanych z działalnością DCEiKU (art. 23 ust. 1 i ust. 2
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych – Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).
……………………………………………………
(czytelny podpis)