Księga Procedur – wzór rozliczenia

Załącznik D.16 – Wzór formularza wniosku o rozliczenie grantu.
WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU
w ramach działania 19.2 Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach
strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność
Potwierdzenie przyjęcia wniosku
przez LGD (pieczęć)
………………………………………………….
(data i podpis pracownika LGD)
Znak sprawy
…………………………………………………..
I. RODZAJ PŁATNOŚCI
a) płatność pośrednia
b) płatność końcowa
II. DANE IDENTYFIKACYJNE GRANTOBIORCY (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA)
1. NUMER IDENTYFIKACYJNY
2. DANE IDENTYFIKACYJNE GRANTOBIORCY
2.1 Nazwa/Nazwisko
2.2 Pierwsze imię
2.3 Drugie imię
2.4 Numer NIP
„Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie”
2.5 REGON
3. MIEJSCE ZAMIESZKANIA I ADRES SIEDZIBY GRANTOBIORCY
3.1 Województwo
3.2 Powiat
3.3 Gmina
3.4 Ulica
3.5 Nr domu
3.6 Nr lokalu
3.7 Miejscowość
3.8 Kod pocztowy
3.9 Poczta
3.10 Nr telefonu
3.11 Nr faksu
3.12 Adres e-mail
3.13 Adres strony www
4. SIEDZIBA ODDZIAŁU GRANTOBIORCY BĘDĄCEGO OSOBĄ PRAWNĄ ALBO JEDNOSTKĄ
ORGANIZACYJNĄ NIEPOSIADAJĄCĄ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ, KTÓREJ USTAWA PRZYZNAJE
ZDOLNOŚĆ PRAWNĄ – W PRZYPADKU GDY GRANTOBIORCĄ JEST TAKA OSOBA ALBO TAKA
JEDNOSTKA, JEŻELI UTWORZYŁA ODDZIAŁ
4.1 Województwo
4.2 Powiat
4.3 Gmina
4.4 Ulica
4.5 Nr domu
4.6 Nr lokalu
4.7 Miejscowość
4.8 Kod pocztowy
„Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie”
4.9 Poczta
4.10 Nr telefonu
4.11 Nr faksu
4.12 Adres e-mail
5. DANE DO KONTAKTU, W TYM OSOBY UPRAWNIONEJ DO KONTAKTU
5.1 Nazwisko
5.4 Numer faksu
5.2 Imię
5.3 Numer telefonu
5.5 Adres e-mail
6. ADRES DO KORESPONDENCJI, W PRZYPADKU, GDY JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA LUB
SIEDZIBY GRANTOBIORCY
6.1 Województwo
6.2 Powiat
6.3 Gmina
6.4 Ulica
6.5 Nr domu
6.6 Nr lokalu
6.7 Miejscowość
6.8 Kod pocztowy
6.9 Poczta
6.10 Nr telefonu
6.11 Nr faksu
6.12 Adres e-mail
6.13 Adres strony www
„Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie”
7. DANE OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO REPREZENTOWANIA GRANTOBIORCY
7.1 Imię
7.2 Nazwisko
7.3 Stanowisko/Funkcja
8. DANE PEŁNOMOCNIKA GRANTOBIORCY (jeśli dotyczy)
8.1 Nazwisko
8.2 Imię
8.3 Stanowisko/Funkcja
8.4 Województwo
8.5 Powiat
8.6 Nr Gmina
8.7 Ulica
8.8 Nr domu
8.9 Nr lokalu
8.10 Miejscowość
8.11 Kod pocztowy
8.12 Poczta
8.13 Numer telefonu
8.14 Numer faksu
8.15 Adres e-mail
III. IDENTYFIKACJA JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ NIEPOSIADAJĄCEJ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ,
W IMIENIU KTÓREJ O POWIERZENIE GRANTU UBIEGA SIĘ OSOBA PRAWNA POWIĄZANA
ORGANIZACYJNIE Z TĄ JEDNOSTKĄ (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA)
„Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie”
9. DANE IDENTYFIKACYJNE JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ NIEPOSIADAJĄCEJ OSOBOWOŚCI
PRAWNEJ
9.1 Nazwa jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej
10. MIEJSCE ZAMIESZKANIA I ADRES SIEDZIBY JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ NIEPOSIAJĄCEJ
OSOBOWOŚCI PRAWNEJ
10.1 Województwo
10.2 Powiat
10.3 Gmina
10.4 Ulica
10.5 Nr domu
10.6 Nr lokalu
10.7 Miejscowość
10.8 Kod pocztowy
10.9 Poczta
10.10 Nr telefonu
10.11 Nr faksu
10.12 Adres e-mail
10.13 Adres strony www
11. ADRES DO KORESPONDENCJI, W PRZYPADKU, GDY JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA OSÓB
UPOWAŻNIONYCH DO REPREZENTOWANIA JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ NIEPOSIAJĄCEJ
OSOBOWOŚCI PRAWNEJ
11.1 Województwo
11.2 Powiat
11.3 Gmina
11.4 Ulica
„Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie”
11.5 Nr domu
11.6 Nr lokalu
11.7 Miejscowość
11.8 Kod pocztowy
11.9 Poczta
11.10 Nr telefonu
11.11 Nr faksu
11.12 Adres e-mail
IV. DANE Z UMOWY O POWIERZENIE GRANTU
12.1 Tytuł zadania
12.2 Nr umowy
12.3 Data zawarcia umowy
12.4 Kwota pomocy dla całości grantu
zł
12.5 Kwota pomocy dla danego etapu
zł
V. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKU O PŁATNOŚĆ
13.1 Wniosek za okres:
od
do
dzień
miesiąc
rok
dzień
miesiąc
„Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie”
rok
13.2 Koszty całkowite realizacji danego etapu grantu:
zł
zł
13.3 Koszty kwalifikowalne realizacji danego etapu grantu:
13.4 Koszty niekwalifikowalne realizacji danego etapu grantu:
13.5 Wnioskowana kwota pomocy dla danego etapu grantu w podziale na:
a) kwotę pomocy ze środków EFRROW:
zł
b) kwotę pomocy z publicznych środków krajowych:
zł
„Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie”
zł
VI. ZESTAWIENIE RZECZOWO – FINANSOWE Z REALIZACJI GRANTU DLA ETAPU:
Lp
Wyszczególnienie zakresu
rzeczowego dla etapu
(zgodnie z pozycjami zawartymi w
umowie)
1
I
A
Koszty kwalifikowalne grantu (zł)
Mierniki rzeczowe
Etapu wg umowy
Odchylenie kosztów
kwalifikowalnych
(%)
Etapu wg rozliczenia
Jedn.
miary
Ilość/liczba
wg umowy
Ilość/liczba wg
rozliczenia
Koszty ogółem
w tym VAT
Koszty ogółem
W tym VAT
2
3
4
5
6
7
8
Koszty kwalifikowalne z wyłączeniem wkładu własnego niepieniężnego oraz kosztów ogólnych:
1
Suma A
B
1
Suma B
C
1
Suma C
Suma I
II
Wartość wkładu niepieniężnego
1
Suma II
„Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie”
9
III
Wartość wkładu własnego finansowego
1
Suma III
IV Koszty ogólne
1
Suma IV
V
Razem koszty kwalifikowalne
(I + II + III+IV)
„Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie”
VII. WSKAŹNIKI ZWIĄZANE Z REALIZACJĄ GRANTU
Lp.
Nazwa wskaźnika
Jednostka
miary
Wartość
początkowa
wskaźnika
Wartość wskaźnika
planowana do
osiągnięcia
Wartość wskaźnika
osiągnięta w
wyniku realizacji
zadania
WSKAŹNIKI PRODUKTU
1.
Liczba działań polegających na zachowaniu lokalnego
dziedzictwa kulturowego i/ lub historycznego
2.
Liczba szkoleń i/ lub warsztatów o charakterze
edukacyjno-rozwojowym
3.
Liczba imprez rekreacyjno-kulturalnych i/ lub sportowych
4.
Liczba zagospodarowanych terenów turystycznych i/ lub
rekreacyjnych oraz centrów wsi
5.
Liczba stworzonych i/ lub wyposażonych miejsc lub
obiektów pełniących funkcje izb pamięci
6.
Liczba działań edukacyjnych podnoszących wiedzę z
zakresu ochrony środowiska i zmian klimatycznych, także
z wykorzystaniem rozwiązań innowacyjnych
„Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie”
Sposób pomiaru wskaźników
WSKAŹNIKI REZULTATU
1.
Liczba odbiorców działań polegających na zachowaniu
lokalnego
dziedzictwa kulturowego i/ lub historycznego lub/i
zagospodarowaniu terenów turystycznych i/ lub
rekreacyjnych oraz centrów wsi i/ lub stworzonych
i/ lub wyposażonych miejsc lub obiektów pełniących
funkcje izb pamięci
2.
Liczba przeszkolonych osób, które ukończyły szkolenie z
wynikiem pozytywnym, w tym zdobyły wiedzę z zakresu
ochrony środowiska i zmian klimatycznych
3.
Liczba uczestników imprez
„Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie”
VIII. WYKAZ FAKTUR LUB DOKUMENTÓW O RÓWNOWAŻNEJ WARTOŚCI DOWODOWEJ DOKUMENTUJĄCYCH PONIESIONE
W RAMACH GRANTU KOSZTY KWALIFIKOWALNE WRAZ Z POTWIERDZENIAMI ZAPŁATY
Lp
Nr faktury
lub
dokumentu
1
Rodzaj
dokumentu
2
Nr księgowy
lub
ewidencyjny
dokumentu
3
Data
wystawienia
(dd-mm-rr)
4
NIP
wystawcy
faktury lub
dokumentu
5
Pozycja na
fakturze lub
dokumencie
albo nazwa
towaru/usługi
6
Pozycja w
Zestawieniu
rzeczowofinansowym
Główna
Pełna
7
8
Data
zapłaty
(ddmm-rr)
9
Sposób
zapłaty
(G/P/K)
10
1
Razem
(w zł)
„Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie”
Kwota
wydatków
całkowitych
(w zł)
11
Kwota
wydatków
kwalifikowalnych
ogółem
w
tym
VAT
12
13
IX. INFORMACJA O DOŁĄCZONYCH DO WNIOSKU DOKUMENTACH POTWIERDZAJĄCYCH
REALIZACJĘ GRANTU:
Wniosek w postaci dokumentu elektronicznego zapisanego na informatycznym nośniku danych
Lp.
Nazwa załącznika
Liczba
A. Załączniki dotyczące zadania
1. Faktury lub dokumenty o równoważnej wartości dowodowej (w tym umowy o dzieło,
zlecenia i inne umowy cywilnoprawne) – kopie
2. Dowody zapłaty – kopie
3. Umowy z dostawcami lub wykonawcami zawierające specyfikację będącą podstawą
wystawienia każdej z przedstawionych faktur lub innych dokumentów o równoważnej
wartości dowodowej, jeżeli nazwa towaru lub usługi w przedstawionej fakturze lub
dokumencie o równoważnej wartości dowodowej, odnosi się do umów zawartych przez
Grantobiorcę lub nie pozwala na precyzyjne określenie kosztów kwalifikowalnych – kopia
4. Wyjaśnienie zmian dokonanych dla danej pozycji w Zestawieniu rzeczowo-finansowym
stanowiącym załącznik do wniosku o płatność, w przypadku gdy faktycznie poniesione
koszty kwalifikowalne operacji będą niższe albo wyższe o więcej niż 10% w stosunku do
wartości zapisanych w Zestawieniu rzeczowo-finansowym zadania, stanowiącym załącznik
do umowy przyznania grantu - oryginał
5. Interpretacja indywidualna wydana przez organ upoważniony (w przypadku, gdy
Grantobiorca złożył do wniosku o udzielenie grantu oświadczenie o kwalifikowalności VAT)
- oryginał lub kopia
6. Zaświadczenia, pozwolenia lub licencje w odniesieniu do realizowanego zakresu rzeczowego,
jeżeli są wymagane przepisami prawa krajowego – oryginał lub kopia
7. Pełnomocnictwo – oryginał lub kopia
8. Dokument potwierdzający numer rachunku bankowego Grantobiorcy lub jego
pełnomocnika, na który mają być przekazane środki finansowe
9. Lista obecności – oryginał lub kopia
B. Inne załączniki
1.
C. Liczba załączników (razem):
„Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie”
TAK
X. OŚWIADCZENIA I ZOBOWIĄZANIA GRANTOBIORCY
1. Oświadczam, że:
a) informacje zawarte we wniosku o rozliczenie grantu oraz jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem
prawnym i faktycznym; znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 ustawy z
dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.),
b) koszty kwalifikowalne zadania określone niniejszym wnioskiem o rozliczenie grantu nie były finansowane z
innych środków publicznych, z wyjątkiem przypadku, o którym mowa w § 4 ust. 3 pkt 1 rozporządzenia,
c) nie podlegam wykluczeniu z możliwości uzyskania wsparcia na podstawie art. 35 ust. 5 oraz ust. 6
rozporządzenia nr 640/2014,
d) nie podlegam zakazowi dostępu do środków publicznych, o którym mowa w art. 5 ust. 3 pkt 4 ustawy z dnia
27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz.U. z 2013 r. poz. 885, z późn. zm.), na podstawie prawomocnego
orzeczenia sądu,
e) nie wykonuję działalności gospodarczej (w tym działalności zwolnionej spod rygorów ustawy o swobodzie
działalności gospodarczej)
d) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych.
2. Zobowiązuję się do:
a) umożliwienia przeprowadzenia kontroli,
b) prowadzenia oddzielnego systemu rachunkowości albo korzystania z odpowiedniego kodu rachunkowego.
(miejscowość i data (dzień-miesiąc-rok)
(podpis Grantobiorcy/osób reprezentujących
Grantobiorcę/pełnomocnika)
„Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie”