Zgoda na polecenie zapłaty SEPA
Transkrypt
Zgoda na polecenie zapłaty SEPA
Zgoda na polecenie zapłaty SEPA (SEPA-Lastschriftmandat) IKK classic Dbiorca płatności / Zahlungsempfänger IKK classic Identyfikator wierzyciela SEPA: DE21ZZZ00000017342 - proszę przesłać w oryginale - bitte im Original zusenden - Gläubiger-Identifikationsnummer Numer referencyjny upoważnienia zostanie przesłany osobno. Die Mandatsreferenz wird separat mitgeteilt. Niniejszym upoważniam IKK classic do poboru określonej należności z mojego konta. Jednocześnie upoważniam mój bank do realizacji przelewu na konto IKK classic. Ich ermächtige die IKK classic, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der IKK classic auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Notyfikacja: Mam prawo do zwrotu pobranych środków w ciągu 8 tygodni od daty obciążenia. Przy transakcjach obowiązują warunki umowy zawartej z moim bankiem. Zgadzam się na skrócenie terminu powiadomienia o terminie i wysokości pobieranych składek/premii o jeden dzień (zapowiedź wstępna). Niniejsze polecenie zapłaty zostanie wstrzymane, jeżeli konto nie wykazuje odpowiedniego pokrycia. Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Mit der Verkürzung der Mitteilungsfrist über den Termin und die Höhe der einzuziehenden Beiträge/Prämien (Vorabankündigung) auf einen Tag bin ich einverstanden. Sofern das Konto keine erforderliche Deckung aufweist, ruht dieses Mandat. Płatnik / Zahlungspflichtiger Imię, Nazwisko / Name, Vorname Numer ubezpieczenia / Versichertennummer Ulica, nr / Straße, Hausnummer Kod pocztowy, miejscowość / PLZ, Wohnort Nazwa banku / Kreditinstitut (Name) IBAN (Międzynarodowy Numer Rachunku Bankowego) Podpis / Unterschrift Miejscowość, Data / Ort, Datum Właściciel konta BIC (Kod Identyfikacyjny Banku) (jeżeli nie pokrywa się z Płatnikiem) / Kontoinhaber (wenn dieser vom Zahlungspflichtigen abweicht) Imię, Nazwisko / Name, Vorname Ulica, nr / Straße, Hausnummer Miejscowość, Data / Ort, Datum Podpis / Unterschrift Ochrona danych osobowych (Datenschutzhinweis): Polecenie zapłaty SEPA jak również wszystkie ww. informacje są udzielane dobrowolnie. Wszystkie informacje mają zastosowanie tylko i wyłącznie do wykonania czynności związanych z poleceniem zapłaty.