WNIOSEK

……………………………….
(miejscowość i data)
Adres zameldowania:
..........................................
.........................................
..........................................
Adres do korespondencji:
...........................................
...........................................
...........................................
Burmistrz Halinowa
ul. Spółdzielcza 1
05-074 Halinów
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na utrzymywanie psa rasy uznawanej za agresywną
zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia
(28 kwietnia 2003 r. Dz. U. Nr 77, poz. 687 ze zm.)
oraz zgodnie z ustawą z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ochronie zwierząt
(Dz. U. z 2003 r., Nr 106, poz. 1002 ze zm.)
Zwracam się o wydanie zezwolenia na utrzymywanie przeze mnie psa, zgodnie z niżej
podaną charakterystyką:
I.
Dane o zwierzęciu
1. Określenie rasy psa ……………………………….................................................................
2. Określenie pochodzenia psa …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
3. Wiek psa ( data urodzenia) ………………………………………………………………….
4. Płeć psa……………………………………………………………………………………….
5. Imię psa ………………………………………………………………………………………
6. Znaki szczególne psa ………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
7. Sposób oznakowania psa ( numer indentyfikacyjny, tatuaż, czip, rodowód, metryka)
…………………………………………………………………………………………………...
8. Pies rasy …………………………………………….. posiada aktualną książeczkę zdrowia
wydana przez ……………………………………………………………………………………
adres …………………………………………………………………………………………….
II.
Dane o miejscu i warunkach w jakich zwierzę będzie utrzymywane
1. Opis miejsca, adres i warunki w jakich Wnioskodawca zamierza lub utrzymuje
wymienionego we wniosku psa, oraz ilość psów przebywających w tym miejscu
( nie zaliczanymi do ras niebezpiecznych):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, iż podane w powyższym wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym,
ich prawdziwość potwierdzam własnoręcznym podpisem.
……………………………………...
(czytelny podpis, imię i nazwisko)
III.
Do wniosku dołączam kserokopie dokumentów będących potwierdzeniem danych
zawartych we wniosku:
1. ………………………………………………………..
2. ………………………………………………………..
3. ………………………………………………………..
4. ………………………………………………………..
KARTA INFORMACYJNA
Wydanie zezwolenia na utrzymywanie psa uznawanej za agresywną
Podstawa prawna: art. 10 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ochronie zwierząt ( Dz. U. z
2003 r., Nr 106, poz. 1002 z późn. zm.) oraz Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i
Administracji z dnia 28 kwietnia 2003 r. (Dz. U. z 2003 r., Nr 77, poz. 687 z póżn. zm.).
I.
WYMAGANE DOKUMENTY:
1. „ Wniosek o wydanie zezwolenia na utrzymywanie psa rasy uznawanej za
agresywną”
2. Załączniki:
• Pisemna informacja o pochodzeniu psa, jego rasie, wieku, płci i
ewentualnym oznakowaniu psa
• Pisemna informacja o miejscu i warunkach, w jakich wnioskodawca
zamierza utrzymywać psa
II.
OPŁATY
1. Opłata skarbowa:
• za wydanie zezwolenia – 82 zł
2. Oryginał potwierdzenia wpłaty należy dołączyć do przedmiotowego wniosku.
III.
TERMIN ODPOWIEDZI:
30 dni
IV.
UWAGI:
W przypadku braku kompletu wymaganych dokumentów wnioskodawca zostanie
wezwany do ich uzupełnienia i złożenia w wydziale prowadzącym sprawę.