wniosek o zezwolenia na utrzymania psa rasy agresy

Malechowo, dnia ..........................
…………………………….........
(Imię i Nazwisko wnioskodawcy)
…………………………….........
….................................................
(adres)
…………………………….........
(numer telefonu)
Wójt Gminy Malechowo
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli psów lub utrzymanie psa
rasy uznawanej za agresywną
Zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na /prowadzenie hodowli psów rasy uznawanej
za agresywną* / utrzymanie psa rasy uznawanej za agresywną*.
Podaję następujące informacje:
1. Rasa psa ..........................................................................................................................................
(Amerykański pit bull terier, pies z Majorki (Perro de Presa Mallorquin), Buldog amerykański, Dog argentyński, pies
kanaryjski (Perro de Presa Canario), Tosa inu, Rottweiler, Akbash dog, Anatolian karabash, Moskiewski stróżujący,
Owczarek kaukaski).
2. Imię psa …....................................................................................................................................................
3.Pochodzenie psa (numer rejestracyjny w Związku Kynologicznym, metryka, rodowód)
............................................................................................................................................................................
4. Wiek (lat)………………………………………………..............................................................................
5. Płeć (suka, pies)……………………………………………………………………………..……................
6. Sposób oznakowania psa (tatuaż, czip)
...........................................................................................................................................................................
7. Krótki opis wyglądu pas (maść, znaki szczególne)
............................................................................................................................................................................
8. Miejsce i warunki, w jakich utrzymywany jest pies (mieszkanie w bloku, dom wolno stojący, rodzaj
ogrodzenia)...................................................................................................................................................
....…………………………………………………………………...............................……………………
….................................
(podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
1.
2.
kopia rodowodu lub metryki
opłata skarbowa za udzielenie zezwolenia: 82 zł (wniesiona na konto Urzędu Gminy Malechowo
91 9317 1012 0040 0073 2000 0010 BS Sławno Oddział w Malechowie)
*niepotrzebne skreślić