formularz aplikacyjny erasmus+

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
do projektu Erasmus plus Akcja KA1 Mobilność edukacyjna;
Mobilność osób uczących się i kadry w ramach kształcenia zawodowego
Beneficjent
Zespół Szkół Nr 2 im. ks. prof. J. Tischnera
Tytuł projektu
Nr projektu
Program
Nowe doświadczenia-moją przyszłością
2015-1-PL01-KA102-015177
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach programu Erasmus plus
Akcja KA1 Mobilność edukacyjna; Mobilność osób uczących się i kadry w ramach kształcenia
zawodowego
UWAGI
Dane osobowa Ucznia/Uczennicy
Imię (Imiona):
……………………………………………………………………………………………….
Nazwisko:
……………………………………………………………………………….......................
Data urodzenia:
………………………………………………………………………………………………
Miejsce Urodzenia:
………………………………………………………………………………………………
PESEL:
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adres zamieszkania:
Kod pocztowy: …………………………………….. Miasto :…………………………
Ul…………………………………………………….nr domu…………………………………….nr lokalu……………
Telefon kontaktowy:
………………………………………………………………………………………………
E-mail:
………………………………………………………………………………………………
Narodowość:
………………………………………………………………………………………………
Imię Ojca :
………………………………………………………………………………………………
Imię Matki:
…................................................................................................
Szkoła:
Nazwa Szkoły :
Zespół Szkół Nr 2 im ks.prof. J. Tischnera w Żorach


Specjalność :

technik ekonomista
technik logistyk
technik hotelarstwa
Wyniki w nauce:
Średnia ocen w 2014/2015
………………………………………………………………………………………………
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach programu Erasmus plus Akcja KA1
Mobilność edukacyjna; Mobilność osób uczących się i kadry w ramach kształcenia zawodowego
Praca na rzecz szkoły/społeczności lokalnej:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Udział w konkursach/olimpiadach:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Udział w kursach/ szkoleniach /projektach:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Doświadczenie zawodowe zgodnie z profilem kształcenia (np. praktyki zawodowe, praca w zawodzie)
Nazwa firmy:
Czas trwania praktyki/pracy:
Wykonywane czynności
podczas praktyki/pracy:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Zainteresowania:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Umiejętności zawodowe (wg profilu kształcenia)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………...................................................……………
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach programu Erasmus plus Akcja KA1
Mobilność edukacyjna; Mobilność osób uczących się i kadry w ramach kształcenia zawodowego
Umiejętności komputerowe:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Znajomość języków obcych w
skali od 1 do 5 (1- podstawowy;
5-bardzo dobry):
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Napisz dlaczego
chciałbyś/chciałabyś wziąć
udział w stażach zagranicznych:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Preferowana data wyjazdu na
staż zawodowy do Włoch*:

MAJ 2016
 Wrzesień 2016
*ostateczna decyzja o terminie wyjazdu na staż będzie należała do szkoły.
Oświadczam, że:

dane zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą

wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym

zapoznałem/-am się z zakresem działań realizowanych w ramach projektu „Nowe doświadczenia-moją
przyszłością” i deklaruję chęć uczestnictwa w ww. projekcie

wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych związanych z realizacją ww. projektu

wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych
osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), do celów związanych z rekrutacją,
organizacją, realizacją, monitoringiem i ewaluacją projektu

zostałem/łam poinformowany/-a o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich
poprawiania, przetwarzanych przez Beneficjenta ww. projektu

zostałem/łam poinformowany/-a, że ww. projekt jest współfinansowany w ramach programu Unii
Europejskiej Erasmus+.
………………………………
Data
………………………………
Data
……………………………………………………..
podpis Ucznia/Uczennicy
……………………………………………………..
podpis Rodzica/Opiekuna
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach programu Erasmus plus Akcja KA1
Mobilność edukacyjna; Mobilność osób uczących się i kadry w ramach kształcenia zawodowego
Data wpływu formularza
.……-…….-………….. r
Podpis osoby
przyjmującej
………………………………………
UWAGI (wypełnia szkoła )
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach programu Erasmus plus Akcja KA1
Mobilność edukacyjna; Mobilność osób uczących się i kadry w ramach kształcenia zawodowego