formularz aplikacyjn aplikacyjny do udziału w projekci projekcie

FORMULARZ APLIKACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE
„AKTYWNI
AKTYWNI EDUKACYJNIE – EFEKTYWNI ZAWODOWO”
ZAWODOWO
Część 1. (wypełnia uczeń – bardzo prosimy o wypełnienie pierwszej strony formularza na komputerze)
Imię i nazwisko:
Kierunek kształcenia (zawód)/klasa:
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia:
Nr PESEL:
Nr i seria paszportu/dowodu osobistego:
Data ważności paszportu/dowodu
/dowodu osobistego:
osobistego
Nr telefonu komórkowego.:
Nr tel. domowego:
Adres e-mail:
Imiona i nazwisko rodziców/
prawnych opiekunów:
Pełny adres zamieszkania rodziców/
prawnych opiekunów (z uwzględnieniem
dnieniem gminy,
poczty oraz kodu pocztowego)
Tel. kontaktowy rodziców/
prawnych opiekunów:
Uzasadnienie wniosku: (Proszęę uzasadni
uzasadnić powody/motywacje, dla których ubiegasz sięę o udział w projekcie.)
........................................
....................................................................
data i podpis ucznia
__________________________________________________________________________________
Projekt „Aktywni
„
edukacyjnie – efektywni zawodowo”
realizowany jest w ramach programu Erasmus+ KA1 – Mobilność Edukacyjna,
Edukacyjna
Mobilność osób uczących
uczą
się i kadry w ramach kształcenia zawodowego
-1-
Część 2. (wypełnia uczeń)
Oświadczenia Uczestnika Projektu:
Projektu
Oświadczam, że:
•
•
•
•
•
•
•
Zapoznałam/zapoznałem się z Regulaminem Rekrutacji Uczestników Projektu,, Regulaminem Stażu
Zagranicznego oraz zawartymi w nim szczegółowymi zasadami wyboru uczestników oraz że akceptuję te
zapisy;
Znam cel główny oraz cele szczegółowe projektu, a poprzez swój udział w nim zobowiązuję
zobowi
się przyczynić do
ich osiągnięcia;
Będę aktywnie uczestniczyćć we wszystkich zajęciach
zaj
w ramach projektu uwzględniaj
ędniając zajęcia realizowane
bezpośrednio przed wyjazdem na staż,
s
podczas stażu oraz podsumowujące
ce po powrocie;
powrocie
Jestem świadomy/świadoma,
świadoma, że
ż nieprzestrzeganie zapisów Regulaminem Stażu Zagranicznego oraz
nieobecności podczas zajęć
ęć i spotka
spotkań realizowanych w ramach projektu skutkować
skutkowa będzie zastąpieniem
mnie na liście uczestników Projektu
P
przez osobę z listy rezerwowej;
Zostałem/Zostałam poinformowany(-a),
poinformowany(
iż projekt „Aktywni edukacyjnie – efektywni zawodowo” jest
realizowany i współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach programu Erasmus+ Akcja 1 –
Mobilność Edukacyjna: Mobilność
Mobilno osób uczących się i kadry w ramach kształcenia zawodowego;
Zobowiązuję się terminowo i rzetelnie przygotowa
przygotować wszelką dokumentacjęę wynikającą
wynikają z mojego udziału
w projekcie (określonąą w Regulaminie Projektu oraz Umowie uczestnictwa w projekcie);
Wszystkie dane zawarte w formularzu zgłoszeniowym są
s prawdziwe;
............................................................................
data i podpis ucznia
Część 3. (wypełnia wychowawca klasy)klasy) Proszę podać następujące
ce dane o uczniu za poprzedni semestr:
Ocena z zachowania:
Frekwencja (w ujęciu procentowym):
Średnia ocen z przedmiotów zawodowych:
Ocena z języka angielskiego
Ocena z języka angielskiego zawodowego (jeśli
(jeś
dotyczy):
Ocena z języka niemieckiego:
Przedmiot
Ocena
Wykaz przedmiotów zawodowych wziętych
ętych do
obliczenia średniej z uwzględnieniem
dnieniem ocen:
............................................................................
....................................................................
data i podpis wychowawcy klasy
__________________________________________________________________________________
Projekt „Aktywni
„
edukacyjnie – efektywni zawodowo”
realizowany jest w ramach programu Erasmus+ KA1 – Mobilność Edukacyjna,
Edukacyjna
Mobilność osób uczących
uczą
się i kadry w ramach kształcenia zawodowego
-2-