Komunikacja interpersonalna board

400
E. Ziółkowska-Rudowicz, A. Kładna
Kształcenie empatycznych lekarzy. Część IV – Rozwój
umiejętności leżących u podstaw empatii
ELŻBIETA ZIÓŁKOWSKA-RUDOWICZ, ALEKSANDRA KŁADNA
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie, Zakład Historii Medycyny i Etyki Lekarskiej, kierownik: dr hab. med. A. Kładna
Kształcenie empatycznych lekarzy. Część IV – Rozwój
umiejętności leżących u podstaw empatii
Empathy-building of physicians. Part IV – Development
of skills enhancing capacity for empathy
Ziółkowska-Rudowicz E., Kładna A.
Ziółkowska-Rudowicz E., Kładna A.
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie, Zakład Historii
Medycyny i Etyki Lekarskiej
Pomeranian Medical University, Department of Medical History
and Ethics
Rozwój umiejętności komunikowania się i narracji jest uważany za
istotny warunek nabywania i przejawiania empatii w kontekście zachowań klinicznych. Tendencję do empatii można też rozwinąć u
studentów medycyny poprzez doskonalenie kontroli nad własnymi
emocjami i poziomem stresu. Dlatego osoby odpowiedzialne za
kształcenie przyszłych lekarzy opracowały i wprowadziły do programów nauczania zajęcia nastawione na rozwój umiejętności komunikowania się, zdolności narracyjnych i sposobów radzenia sobie ze
stresem.
Celem tego artykułu jest opisanie, w jaki sposób rozwija się umiejętności komunikacji, narracji i kontroli poziomu doświadczanego stresu u studentów medycyny. Naszym zamiarem było również pokazanie wpływu różnych form zajęć dydaktycznych na poziom empatii u
studentów medycyny. Przeszukaliśmy PubMed, ProQuest, ERIC i
MedLine oraz Polską Bibliografię Lekarską, publikowaną od 1990 r.
do chwili obecnej, w celu znalezienia prac dotyczących rozwoju
umiejętności, które są pozytywnie skorelowane z empatią.
Przegląd i analiza publikowanych prac wskazuje, że studenci biorący udział w opisywanych formach treningu zauważali u siebie zwiększenie wrażliwości na doświadczenia pacjentów związane z chorobą. Wyniki badań wskazują, że studenci medycyny nie widzą wśród
pracowników uczelni zbyt wielu wzorców godnych naśladowania,
mimo że zaobserwowano bardzo istotny wpływ wzorów osobowych
i mechanizmu modelowania na rozwój empatii.
Communication and narrative skills development is considered as
an essential prerequisite to acquire and exhibit empathic behavior in
clinical context. Students’ capacity for empathy can be also enhanced by their ability to control own emotion and stress level. Thus,
educators have developed and implemented educational programs
to improve students’ interpersonal communication and narrative skills
as well as stress management skills.
The objective of this paper is to describe ways in which communication, narrative, and stress management skills are enhanced and developed in medical students. We also aim at showing the impact of
different programs offered to students, on the students’ level of empathy.
We searched PubMed, ProQuest, ERIC, MedLine, and Polish Medical Bibliography – published from 1990 to the present – for studies
that address issues of development of skills positively associated
with empathy.
Review of relevant papers reveals that students participating in those various forms of training have reported an increased sensitivity to
patients’ experiences associated with illness. Despite the fact that
exposure to role models has been found an important factor for enhancing empathy, the studies show shortage of appropriate role
models among medical school faculty.
Słowa kluczowe: empatia, umiejętność komunikacji, narracja, stres,
studenci medycyny
Pol. Merk. Lek., 2010, XXIX, 174, 400
Key words: empathy, communication skills, narrative, stress, medical students
Pol. Merk. Lek., 2010, XXIX, 174, 400
Właściwa relacja terapeutyczna lekarza i pacjenta wymaga
nie tylko szczerości i otwartości na potrzeby pacjenta [10],
ale też zdolności do autorefleksji [8], umiejętności rozmawiania z pacjentem [34] i konstruowania narracji [4, 5] oraz radzenia sobie z własnymi emocjami i napięciami [28, 35]. Skuteczną metodą rozwijania tych umiejętności jest modelowanie, czyli przejmowanie wzorców profesjonalnych zachowań
od nauczycieli akademickich i klinicystów [22, 37].
Modelowanie może następować zarówno w salach seminaryjnych, jak i w laboratoriach, szpitalach, przychodniach i
izbach przyjęć. Dlatego Marcus podkreśla, że „To jak uczymy jest tym czego uczymy.” [19, s. 1214]. Niestety wyniki
badań wśród studentów trzech uniwersytetów kanadyjskich
[2] i uniwersytetu kalifornijskiego [26] wskazują na dużą różnicę pomiędzy tym czego przyszli lekarze powinni się nauczyć, a tym co obserwują i czego doświadczają na uczelni i
w czasie praktyk klinicznych. Prawie 50% studentów uważa,
że ich nauczyciele akademiccy nie są dobrymi modelami do
naśladowania relacji lekarz-pacjent. Sytuacja taka może stanowić istotną barierę w nabywaniu ważnych umiejętności klinicznych będących podstawą empatii. Należą do nich umiejętność komunikacji i konstruowania narracji oraz radzenia
sobie ze stresem. Brak dostatecznej liczby wzorców skłania
osoby odpowiedzialne za kształcenie przyszłych lekarzy, do
organizacji formalnego treningu nastawionego na rozwój tych
umiejętności.
Celem tego artykułu jest przegląd i opis metod stosowanych
na uczelniach medycznych, zmierzających do rozwoju umiejętności uważanych za podstawę zachowań empatycznych.
Aby zrealizować założony cel przeszukaliśmy bazy danych PubMed, ProQuest, ERIC i MedLine, oraz Polską Bibliografię Lekarską, i przeanalizowaliśmy prace dotyczące
przedstawianej tu tematyki, publikowane od 1990 do chwili
obecnej.
TRENING UMIEJĘTNOŚCI KOMUNIKOWANIA SIĘ
Właściwa komunikacja pomiędzy lekarzem a pacjentem wymaga wielu umiejętności uważanych za podstawowy warunek empatii. Najważniejsze wśród nich wydają się być umiejętności:
– aktywnego słuchania skoncentrowanego na pacjencie i
jego percepcji choroby,
Kształcenie empatycznych lekarzy. Część IV – Rozwój umiejętności leżących u podstaw empatii
– wychwytywania ważnych punktów w tym co mówi pacjent,
– parafrazowania, czyli upewnienia się co do właściwego
zrozumienia tego co usłyszeliśmy,
– odzwierciedlania, czyli upewnienia się co do poprawności zrozumienia przeżyć pacjenta,
– wyjaśniania niejasności i gotowość do zmiany własnego
punktu widzenia [7].
W ostatnim dziesięcioleciu badacze i dydaktycy odpowiedzialni za kształcenie kadry medycznej podjęli wysiłek opracowania i wprowadzenia do programów nauczania zajęć nastawionych na kształcenie umiejętności komunikowania się.
Badania opublikowane w 1999 roku przez Stowarzyszenie
Amerykańskich Uczelni (Association of American Colleges)
wskazują, że 76 ze 144 szkół medycznych miało w programach nauczania trening komunikacji interpersonalnej. Brakowało jednak standardowych i koherentnych metod oceny
efektów tych programów. Warto zauważyć, że większość firm
ubezpieczających lekarza w Stanach Zjednoczonych od odpowiedzialności zawodowej, wymaga dowodu na to, że ma
on dobre umiejętności komunikowania się z pacjentem [24].
Częstym problemem w komunikacji lekarza z pacjentem
jest skoncentrowanie się na klinicznych objawach choroby,
a niezauważanie emocji związanych z chorobą. Sytuacja
taka zwiększa niepokój pacjenta i poczucie niezrozumienia. Morse i wsp. [21] przeanalizowali konsultacje chirurga
lub onkologa z pacjentem z diagnozą raka. Okazało się, że
na 384 sytuacje stwarzające okazję do reakcji empatycznej
ze strony lekarzy, zareagowali oni na 39 sytuacji (10%). Ignorowane przez lekarzy zachowania i wypowiedzi pacjentów
wiązały się z obawami i niepokojem dotyczącym symptomów choroby, sposobu leczenia i z reakcjami na leczenie
oraz ze śmiercią [21]. Podobne obserwacje poczynili wcześniej Easter i Beach [11], oraz Pollak i wsp. [23]. Dlatego
celem treningów komunikacji interpersonalnej dla studentów medycyny jest zwiększenie ich wrażliwości na pojawiające się zachowania i wypowiedzi pacjenta stwarzające
potrzebę empatii.
Warsztaty dla stażystów rozwijające wrażliwość na sygnały
werbalne i niewerbalne pacjenta zorganizowano w Uniwersyteckiej Klinice Chorób Wewnętrznych w Richmond w
stanie Virginia [9] oraz w Klinice Chorób Wewnętrznych i
Medycyny Rodzinnej należącej do Uniwersytetu Michigan
[34]. W Richmond program warsztatów obejmował cztery
sesje po 90 minut każda. Pierwsza sesja, dotyczyła zagadnień związanych z budowaniem zaufania i dobrych relacji terapeutycznych oraz wprowadzała zasady aktywnego słuchania. Druga sesja, koncentrowała się na ćwiczeniu wrażliwości na język ciała i informacje słowne dotyczące systemu
wartości pacjenta oraz jego mocnych i słabych stron. Ćwiczono też koordynację reakcji werbalnych i niewerbalnych
oraz umiejętność parafrazowania i odzwierciedlania. Trzecia
sesja, nastawiona była na utrwalanie ćwiczonych zachowań
i umiejętności ze szczególnym zwróceniem uwagi na rolę
kontaktu wzrokowego, pozycji ciała, oraz rytmu oddechu.
Ostatnia sesja, koncentrowała się na organizacji czasu i
utrwalaniu wcześniej rozwijanych umiejętności.
Skuteczność treningu oceniał niezależny specjalista obserwujący rozmowę studenta z pacjentem w klinice pierwszego kontaktu. Posługiwał on się skalą odnoszącą się do
empatii, relacji z pacjentem, komunikacji werbalnej i niewerbalnej, respektowania pacjenta oraz ogólnego wrażenia.
Porównanie wyników uzyskanych przed i po treningu oraz
porównanie z grupą, która nie uczestniczyła w warsztatach
wskazują na statystycznie istotne zwiększenie umiejętności
we wszystkich mierzonych zakresach u stażystów uczestniczących w warsztatach [9].
Programy zmierzające do rozwoju umiejętności komunikowania się u studentów medycyny opracowano też w Hiszpanii [12], Japonii [15, 16], Kanadzie [32], Turcji [13], Izraelu
[24], oraz w Australii [39] i Stanach Zjednoczonych [40]. W
Polsce Wilczek-Rużyczka [38] opracowała program warsztatów dla pielęgniarek.
401
W Hiszpanii warsztaty dla studentów 2. roku medycyny
na Uniwersytecie Castilla-La-Mancha i rezydentów na Oddziale Medycyny Rodzinnej i Środowiskowej w Albacete
trwały przez 5 dni (po 5 godzin dziennie). Prowadzono je w
małych 15-osobowych grupach i składały się z części teoretycznej i praktycznej. Część teoretyczna zawierała proces
komunikacji, asertywność, elementy aktywnego słuchania,
precyzję wypowiedzi i empatię. Na część praktyczną składało się odgrywanie ról oraz analiza wcześniej nagranych na
video sytuacji związanych z prowadzoną rozmową kliniczną.
Badania przy użyciu Skali Empatii Lekarskiej Jeffersona przed
i po treningu oraz porównanie z grupą, która nie uczestniczyła w warsztatach pokazały, że trening zwiększył w sposób
statystycznie istotny poziom empatii [12].
Studenci ostatniego roku medycyny na Uniwersytecie
Tokyo udoskonalali swoje umiejętności komunikowania się
z pacjentem w małych 6-7 osobowych grupach i w parach z
klinicystą przy łóżku chorego. Wykorzystywano tu metodę
modelowania oraz dyskusji w małych grupach. Przy łóżku
chorego lekarz zadawał serię podobnych pytań zarówno pacjentowi, jak i studentowi. Dotyczyły one miejsca urodzenia,
doświadczeń szkolnych, hobby, doświadczeń związanych z
wcześniejszą chorobą i ewentualnym pobytem w szpitalu.
Pacjentów pytano też o przeżycia związane z diagnozą raka,
z emocjami przedoperacyjnymi oraz z pobytem w szpitalu po
operacji. Studenci mieli również okazję do zadania kilku pytań pacjentom. W ankiecie wypełnianej po odbytych zajęciach
studenci podkreślali, że dzięki zdobytym doświadczeniom
zrozumieli, że dobra komunikacja z pacjentem ułatwia zarówno empatię, jak i decyzję dotyczącą formy opieki nad chorym [15].
Fakultatywne warsztaty pod nazwą Terapeutyczny Program Komunikowania się (TCom) zaproponowano studentom 1. roku medycyny na Uniwersytecie Toronto [32]. Czteromiesięczny trening składał się z cotygodniowych indywidualnych wywiadów z pacjentem monitorowanych przez prowadzącego zajęcia psychiatrę i 3-4 studentów oraz ze spotkań w małych grupach z prowadzącym zajęcia. Pacjenci
wyselekcjonowani przez psychiatrę do TCom nie mieli poważniejszych problemów psychicznych, a borykali się z okresowymi trudnościami życiowymi.
Skuteczność treningu oceniano przed i po treningu i porównywano z grupą, która w nim nie uczestniczyła. Kwestionariusz wypełniali studenci, pacjent (osoba odgrywająca standardowy scenariusz) oraz zewnętrzny obserwator. Uzyskane
wyniki wykazały statystycznie istotny wpływ treningu na zwiększenie empatii w ocenie zewnętrznego obserwatora [32].
Trening w zakresie komunikacji interpersonalnej jest
przedmiotem obowiązkowym dla studentów 1. roku medycyny na Uniwersytecie Adnan Menderes w Turcji. Zajęcia są
prowadzone przez psychologa i lekarza rodzinnego. Obejmują one 30 godzin całorocznych ćwiczeń wykorzystujących,
takie metody interaktywne jak: odgrywanie ról, praca w parach, prezentacje studentów oraz dyskusja. Na początku i
na końcu roku studenci wypełniali dwa kwestionariusze. Jeden z nich mierzył stosunek do treningu, a drugi tendencje
do okazywania empatii. Wyniki pokazały, pozytywną ocenę
treningu i statystycznie istotne zwiększenie empatii u tych
studentów, u których przed treningiem poziom tendencji do
empatii był niski [13].
W Izraelu studenci medycyny już od pierwszego roku sześcioletnich studiów spędzają jeden dzień w tygodniu na zajęciach praktycznych w szpitalu i uczestniczą w warsztatach
skutecznej komunikacji. Warsztaty są prowadzone przez specjalistę i obejmują zarówno teorię, jak i ćwiczenie umiejętności poprzez odgrywanie ról i prowadzanie rozmów z pacjentami. Po każdej rozmowie student otrzymuje uwagi na temat
jej przeprowadzenia od prowadzącego zajęcia oraz lekarza
specjalisty. Przedmiot kończy się 20-minutowym egzaminem
402
praktycznym w sytuacji klinicznej. Notatki z obserwacji klinicznych uczestników warsztatów pokazały, że lekarze nie
zwracali uwagi na kompetencje w zakresie empatii, a ich
komentarze dotyczyły głównie zgodności zebranych informacji z biomedycznym modelem praktyki lekarskiej. Uwidocznił
się więc dysonans pomiędzy umiejętnościami zdobywanymi
w czasie treningu, a zachowaniami obserwowanymi w szpitalach, poradniach i na zajęciach [24].
Trening umiejętności komunikowania dla studentów 1.
roku medycyny na jednym z Uniwersytetów w Australii prowadzony był w ramach przedmiotu „Lekarz, Pacjent i Społeczeństwo” („Doctor, Patient and Society”). Wstępem do treningu był wykład dotyczący ogólnych zagadnień komunikacji
wykorzystujący filmy video ilustrujące problemy w procesie
komunikacji. Po wykładzie każdy student otrzymywał materiały do samodzielnego przestudiowania. Kolejne dwa, półtoragodzinne zajęcia odbywały się w małych, 10-12-osobowych grupach. Do każdej z grup był przydzielony „standardowy pacjent”, odpowiednio przeszkolony przez klinicystę
prowadzącego zajęcia. Zadaniem tego pacjenta było odgrywanie różnych wersji reakcji niewerbalnych i werbalnych w
odpowiedzi na pytania studenta, w celu umożliwienia mu
ćwiczenia sposobów komunikowania się dostosowanych do
sytuacji. Zwracano uwagę na następujące zachowania: (a)
przedstawienie się pacjentowi, (b) wzmianka o tajemnicy
zawodowej, (c) nawiązanie kontaktu, (d) aktywne słuchanie,
(e) nie zbaczanie z tematu, (f) empatyczne reagowanie, (g)
używanie języka stosownego do sytuacji, (h) sposób zakończenia rozmowy.
Po sesji warsztatowej każdy student otrzymywał nagranie przeprowadzonej rozmowy w celu przeanalizowania własnych zachowań. Elementem końcowym treningu była godzinna rozmowa studenta z „pacjentem”. Wykorzystując jej
nagranie student miał opisać trzy sytuacje, które jego zdaniem były przeprowadzone poprawnie i trzy, które mogłyby
być przeprowadzone lepiej. W wyniku treningu u większości
studentów wzrósł, w statystycznie istotny sposób, poziom
empatycznych reakcji. Jednakże u około 30% studentów zauważono oporność wobec rozwoju umiejętności patrzenia na
sytuację z perspektywy innej osoby [39].
W szkołach medycznych na trzech uniwersytetach amerykańskich: Nowy York, Masschusetts i Case Western Reserve, wprowadzono program skutecznej komunikacji zintegrowany z materiałem klinicznym przewidzianym dla studentów 3. roku [40]. Zajęcia te opierały się na modelu Lipkina
nauczania umiejętności komunikowania się w sytuacjach klinicznych. Przedmiotem treningu, m.in., były takie umiejętności, jak: umiejętność zadawania pytań, parafrazowania i odzwierciedlania, patrzenia na sytuacje z perspektywy pacjenta, jasnego przekazywania potrzebnych informacji i instrukcji, oceniania stopnia ich zrozumienia przez pacjenta, prezentowania różnych opcji leczenia i włączania pacjenta do
wyrażania własnego zdania i podejmowania decyzji, zgodności języka werbalnego z językiem ciała.
Efekty treningu oceniane były przez standardowych pacjentów przy użyciu formularza OSCE (Objective Structured
Clinical Examinations) zawierającego 21 umiejętności dotyczących: (i) nawiązania kontaktu z pacjentem, (ii) diagnozy
problemu, (iii) edukacji i porady, (iv) negocjacji i wspólnego
podejmowanie decyzji, (v) organizacji pracy i kontroli czasu.
Porównanie poziomu umiejętności przed i po treningu pokazało statystycznie istotne różnice we wszystkich mierzonych
zakresach. Wyniki były podobne we wszystkich trzech szkołach medycznych [40].
ROZWÓJ UMIEJĘTNOŚCI NARRACYJNYCH
W kontekście rozwoju jednostek, społeczeństw i kultur opowiadania reprezentują jedną z najbardziej efektywnych form
E. Ziółkowska-Rudowicz, A. Kładna
komunikacji służącej przekazowi i wymianie doświadczeń
związanych z sensem i znaczeniem ludzkiej egzystencji. W
kontekście klinicznym narracje, czyli historie opowiadane
przez pacjentów, pomagają lekarzowi w zrozumieniu choroby i systemu wartości pacjenta [6] oraz własnych celów i ideałów życiowych [5, 18], stwarzają okazję do rozwoju i przejawiania empatii [8, 18, 20], prowokują do stawiania pytań i
podnoszenia problemów, które, w przeciwnym razie, mogłyby nigdy nie być zauważone [18, 20], są nośnikiem ważnych
informacji ułatwiających postawienie diagnozy [1, 20], mają
duży potencjał terapeutyczny [1], uruchamiają efekt placebo
i dlatego są szczególnie pomocne w sytuacji chorób chronicznych [4].
Umiejętności narracyjne potrzebne do efektywnej praktyki lekarskiej to „zdolność wysłuchania, zaabsorbowania, zinterpretowania i działania w odpowiedzi na historię życia i kłopoty innych.” [5, s. 1987]. Doświadczony klinicysta potrafi
aktywnie włączyć się w proces rekonstrukcji doświadczeń
pacjenta związanych z chorobą, oraz wykorzystać zdobytą
w ten sposób wiedzę w procesie leczenia pacjenta.
Zdaniem Kumagai [18] jest kilka powodów, dla których
narracje pacjenta służą przejawianiu i rozwijaniu empatii.
· Po pierwsze, narracje umożliwiają wgląd w życie osoby
chorej i zauważenie złożoności czynników związanych z
chorobą i pokazują różnorodność ludzkich reakcji i doświadczeń odnoszących się do niej.
· Po drugie, narracje opisują doświadczenia wyrażające
silne emocje, takie jak: złość, smutek, poczucie niesprawiedliwości, bezradność i desperacja. Są to emocje uniwersalnie odczuwane i dlatego mogą wyzwalać potrzebę
pomocy.
· Po trzecie, narracje niezgodne z punktem widzenia i systemem wartości słuchacza prowadzą do kognitywnego
dysonansu, czyli konfliktu pomiędzy własnym widzeniem
świata, a perspektywą pacjenta. Konflikt ten, wyzwala autorefleksję nad własnym systemem wartości i uprzedzeniami.
Pozytywne rozwiązanie konfliktu i kognitywnej nierównowagi prowadzi do nowego spojrzenia na rzeczywistość, które ułatwia zrozumienie drugiej osoby.
Wykorzystanie narracji w procesie kształcenia lekarzy
zmierza do rozwoju empatii i wartości humanistycznych poprzez zmianę sposobu widzenia świata i siebie w relacji do
innych, poprzez ukształtowanie postawy otwartości, tolerancji, gotowości do refleksji oraz chęci zmiany własnego punktu widzenia. Dzięki narracji, do posiadanej wiedzy o patofizjologicznych mechanizmach i terapii dochodzi zrozumienie
choroby z szerszej perspektywy niż biomedyczna. Zmienia
to rolę pacjenta z przedmiotu, któremu trzeba pomóc do
podmiotu, z którym chcemy współpracować [18]. Dlatego też, wiele szkół medycznych wprowadziło narrację do
swoich programów nauczania.
Na Uniwersytecie Texas, w ramach obowiązkowego
przedmiotu „Praktyka Medyczna” (The Practice of Medicine)
studenci 1. roku medycyny odwiedzali pacjenta w domu w celu
zapoznania się z historią jego życia, a nie z historią choroby.
Po wizycie, każdy student pisał krótką narrację opartą na usłyszanej historii. Autorzy [33] opisujący te doświadczenia dydaktyczne zauważają, że choć u wielu studentów zadanie to
wywoływało silny niepokój, to pomogło ono w rozwoju postawy skoncentrowanej na pacjencie, a nie na chorobie.
Metodę narracji, wykorzystano też na Uniwersytecie w
Michigan, w toku 2-letnich zajęć programowych „Praktyka
Skoncentrowana na Rodzinie” (Family Centered Experience). W ramach zajęć, studenci 1. i 2. roku odwiedzali w parach osoby chronicznie chore, które wyraziły zgodę na opowiedzenie swojej historii. Ta sama para studentów odwiedzała
chorego trzykrotnie. Po każdej wizycie, studenci spotykali się
w małych, 10-12 osobowych grupach z prowadzącym zajęcia na dyskusje oraz odgrywanie scenek opartych na narracjach pacjentów i ich rodzin. Studenci czytali też literaturę
Kształcenie empatycznych lekarzy. Część IV – Rozwój umiejętności leżących u podstaw empatii
piękną i psychologiczną oraz przygotowywali projekty oparte
na narracji pacjenta przyjmujące formę krótkich wierszy, opowiadań, jednoaktowych scenariuszy, piosenek lub multimedialnych prezentacji.
Jakościowa analiza prowadzonych dyskusji i prac studentów pokazała, że narracja pomogła im w zrozumieniu psychospołecznego wymiaru choroby. Studenci podkreślali, że
narracja ułatwiła im zrozumienie przeżyć pacjenta [18]. Podobnie oceniali wartość narracji studenci 2. roku medycyny
na Uniwersytecie Columbia, którzy w ramach fakultatywnego seminarium mieli za zadanie opisanie i przedyskutowanie w małej grupie doświadczeń związanych z chorobą
swoją lub najbliższych [8].
Na Uniwersytecie Loyola, USA, studenci 4. roku medycyny, na seminariach poświęconych AIDS (8 godzin), po wysłuchaniu historii pacjenta o życiu z wirusem HIV mieli napisać, około pięciostronicową narrację w pierwszej osobie. Na
następnym seminarium czytali oni własne opowiadania i
dyskutowali problemy związane z życiem bohaterów ich historii [20]. Autorzy stwierdzają, że narracja nie tylko stworzyła
okazję do rozwoju empatii wobec osób z AIDS, ale także sprowokowała do stawiania pytań i podnoszenia problemów, które
w przeciwnym razie mogłyby nigdy nie zostać zauważone.
Rolę narracji w rozwoju wrażliwości na indywidualne, kulturowe i psychospołeczne aspekty choroby i opieki nad pacjentem badali eksperymentalnie Shapiro i wsp. [27]. W tym
celu podzielili oni studentów jednego z obowiązkowych przedmiotów medycznych na dwie, porównywalne pod względem
czynników demograficznych, grupy: eksperymentalną (E) i
kontrolną (K). Zasadniczy cel programowy rocznego przedmiotu i metody nauczania był w obu grupach taki sam poza
jedną zmienną, tj. pisaniem narracji dotyczących omawianych przypadków klinicznych (E).
Badania przeprowadzone po zakończeniu przedmiotu
pokazały, że obie grupy E i K uzyskały podobne wyniki w
odniesieniu do umiejętności rozumowania klinicznego, natomiast studenci z grupy E wykazywali większą świadomość
emocji i przeżyć zarówno po stronie pacjenta, jak i lekarza
niż studenci z grupy K.
TRENING W ZMNIEJSZENIU STRESU
Poziom empatii u lekarzy i studentów medycyny jest negatywnie skorelowany z poziomem odczuwanego stresu, a pozytywnie z poczuciem zadowolenia zawodowego i osobistego [36]. Zarówno lekarze, jak i studenci medycyny są szczególnie narażeni na czynniki stresogenne. W czasie studiów
poziom stresu u studentów medycyny wzrasta znacznie szybciej niż u studentów innych kierunków. Po pierwszym roku
poziom stresu jest u nich o jedno odchylenie standardowe
większy [31]. U podstaw dużego poziomu stresu leży przeciążenie programów nauczania, poczucie depersonalizacji,
brak wsparcia i zainteresowania ze strony kadry dydaktycznej. Badania prowadzone przez Amerykańskie Stowarzyszenie Szkół Medycznych wskazują, że upokarzanie i poniżanie jest najczęstszą metodą „motywowania studentów”
[25]. Podobnie wygląda sytuacja wśród rezydentów [3]. Zdaniem Spiro stres sprawia, że nawet najbardziej empatyczny
student zmienia się w „zmęczonego terminatora”, który zamienił „osobę chorą” na „jednostkę chorobową” [35, s. 844].
Niestety, studia medyczne nie wyposażają przyszłych lekarzy w sposoby radzenia sobie z silnymi emocjami wynikającymi z konfrontacji z ludzkim cierpieniem. Dlatego wielu z
nich zmniejsza poziom natężenia swoich emocji pojawiających się w sytuacjach klinicznych poprzez psychiczne odizolowanie się od przeżyć i sytuacji pacjenta. Sprawia to, że
wielu lekarzy jest postrzeganych jako osoby niezaangażowane, zimne i nie zauważające pacjenta [19]. Co więcej, jednym z niepożądanych efektów studiów medycznych jest wyrażane przez absolwentów przekonanie, że zaniedbywanie
siebie i własnego życia oraz stały stres jest czymś normal-
403
nym w zawodzie lekarza [31]. Dlatego, ważnym celem treningu radzenia sobie ze stresem jest pokazanie pozytywnego związku pomiędzy dobrym samopoczuciem, udanym życiem osobistym i niezbyt wysokim poziomem stresu, a efektywnością zawodową lekarza.
Przegląd programów dla studentów medycyny, stażystów
i lekarzy rozwijających techniki radzenia sobie ze stresem, w
latach 1966-1999 [31] wskazuje, że wykorzystują one różne
metody poczynając od autohipnozy, poprzez techniki relaksacji mięśni, medytacji, grupy wsparcia, po sposoby organizacji czasu. Niezależnie od stosowanej metody, u uczestników treningu, obserwowano obniżenie poziomu niepokoju i
depresji przy jednoczesnym zwiększeniu poziomu empatii,
odporności immunologicznej organizmu oraz umiejętności
rozwiązywania konfliktów.
W ostatnich latach na popularności zyskuje program
zmniejszenia stresu – MBSR (Mindfulness Based Stress
Reduction) opracowany przez Kabat-Zinna i jego współpracowników z Uniwersytetu w Massachusetts [14] . Metoda
MBSR, wywodząca się z kontemplacyjnych praktyk buddyzmu, zmierza do rozwinięcia umiejętności rozpoznawania,
wyrażania i kierowania swoimi myślami i emocjami. To co
ważne w medytacji samoświadomości to otwartość, bezstronność, zrozumienie i akceptacja siebie i innych. Wnikliwa obserwacja procesów zachodzących w nas samych jest podstawą do przełamania starych nawyków i wypracowania nowych, zdrowszych i bardziej efektywnych sposobów funkcjonowania.
Metodę MBSR wykorzystała Shapiro i wsp. w programie
nastawionym na zmniejszenie stresu u pracowników służby
zdrowia [29] i studentów medycyny [30]. Studenci 1. i 2. roku
z Uniwersytetu Arizona uczestniczyli w siedmiotygodniowym kursie fakultatywnym „Zmniejszenia stresu i relaksacji” (Stress Reduction and Relaxation Program). Każda z
sesji trwała 2 i pół godziny i wiązała się z cotygodniowym
zadaniem praktycznym, takim jak i prowadzeniem dziennika. Zajęcia obejmowały praktyczne ćwiczenia w zakresie medytacji samoświadomości (mindfulness meditation) i jej zastosowania w praktyce codziennej. Studenci brali też udział
w ćwiczeniach aktywnego słuchania i empatii oraz zapoznawali się z zagadnieniami psychologicznych i fizjologicznych
skutków wpływu stresu na człowieka oraz sposobami radzenia sobie ze stresem.
Oczekiwano, że w wyniku treningu obniży się poziom lęku
i depresji, a wzrośnie poziom empatii i aktywnego słuchania
oraz wzbogacenie życia duchowego. Porównanie wyników
grupy, która uczestniczyła w treningu (E) z grupą oczekującą
na trening (K) wykazało, że grupa E w porównaniu z grupą K
miała niższy poziom lęku, depresji i stresu, oraz wyższe wyniki na skali empatii i życia duchowego [30].
Zajęcia fakultatywne nastawione na radzenie sobie ze
stresem i rozwój troski o własne zdrowie psychiczne prowadzono też dla studentów 1. roku medycyny i stażystów z
Uniwersytetu Illinois [17] oraz dla studentów 3. i 4. roku
klinicznego z Uniwersytetu Kalifornijskiego [28]. Pierwsze
z nich, obejmowały tematykę związaną z identyfikacją stresorów i symptomów stresu metodami radzenia sobie ze stresem i umiejętnością troski o własne zdrowie psychiczne. Ćwiczono też techniki relaksacji i unikania wypalenia zawodowego. Studenci uważali, że trening ten był bardzo pomocny w
codziennym radzeniu sobie ze stresem i jako taki powinien
stać się nierozłączną częścią programu w szkołach medycznych [17].
Na Uniwersytecie Kalifornijskim, zajęcia obejmowały praktyczne ćwiczenia i dzielenie się swoimi refleksjami związanymi z różnymi aspektami doświadczeń klinicznych. Ćwiczenia indywidualne to m.in.:
– wdzięczność (thankfulness), czyli identyfikacja zdarzeń za
które jesteśmy wdzięczni losowi;
– sformułowanie zamiaru (setting an intension), czyli zidentyfikowanie zachowania, które chcielibyśmy ćwiczyć w
nadchodzącym tygodniu;
404
– troska o siebie (self-nurturance), czyli podzielenie się z
grupą jedną aktywnością podjętą w tym tygodniu w trosce
o siebie.
Grupowe ćwiczenie burza mózgów (brainstorming) dotyczyło sposobów radzenia sobie z frustracją i poczuciem bezradności. Po ćwiczeniu, każdy student wybierał jedną z technik i stosował ją w ciągu tygodnia. W ramach ćwiczenia mądrość porzekadeł (wisdom sayings), każdy student wybierał
dwa porzekadła znaczące dla niego i pisał krótki tekst odnoszący je do swojego życia. Ocena kursu przez studentów
wskazywała, że prowadzone zajęcia były pomocne w rozwoju empatii oraz w nauczeniu się zwracania uwagi na własne,
niekiedy trudne do opanowania, emocje [28].
PODSUMOWANIE
Umiejętność i chęć zrozumienia przeżyć i doświadczeń osoby chorej u przyszłych lekarzy jest wynikiem procesu socjalizacji do roli zawodowej. W procesie tym jednym z ważnych
czynników są wzorce osobowe i relacje międzyludzkie, z jakimi stykają się studenci medycyny zarówno na uczelni, jak i
w szpitalach i przychodniach. Nie bez znaczenia są też posiadane umiejętności interpersonalne, takie jak: zdolność
skutecznego porozumiewania się, oraz umiejętność konstruowania i odpowiedniego wykorzystywania narracji. Nastawienie na zrozumienie kontekstu choroby i tego co przeżywa
pacjent jest także uzależnione od poziomu stresu u lekarza i
jego ogólnie rozumianej satysfakcji życiowej.
Osoby odpowiedzialne za kształcenie lekarzy starają się
najwięcej uwagi poświęcać rozwojowi umiejętności komunikowania się. Na wielu uczelniach trening w zakresie komunikacji interpersonalnej zagościł na stałe w programach nauczania. Natomiast warsztaty dotyczące sposobów radzenia
sobie ze stresem i troski o siebie przybierają najczęściej formę zajęć fakultatywnych.
Najbardziej niepokojąca wydaje się być sytuacja braku
odpowiednich modeli i wzorców zachowania dotyczących
relacji lekarz-pacjent i psychospołecznego podejścia do leczenia, z których mogliby korzystać przyszli adepci uczelni
medycznych.
PIŚMIENNICTWO
1. Adler H.M.: The history of the present illness as treatment: Who's listening and why does it matter? J. Am. Board Fam. Prac., 1997, 10, 28-35.
2. Beaudoin C., Maheux B., Côté, L. i wsp.: Clinical teachers as humanistic
caregivers and educators: Perceptions of senior clerks and second-year
residents. Can. Med. Assoc. J., 1998, 159, 7, 765-769.
3. Bellini L.M., Baime M., Shea J.A.: Variation of mood and empathy during
internship. J. Am. Med. Assoc., 2002, 287, 23, 3143-3146.
4. Brody H.: The placebo response. J. Fam. Pract., 2000, 49, 7, 649-654.
5. Charon R.: Narrative Medicine. A model for empathy, reflection, profession, and trust. J. Am. Med. Assoc., 2001, 286, 15, 1897-1902.
6. Charon R., Trautmann Banks, J., Connelly, J.E. i wsp.: Literature and
medicine: Contributions to clinical practice. Ann. Intern. Med., 1995, 122,
599-606.
7. Coulehan J.L., Platt F.W., Egener B. i wsp.: Let me see if I have this r i g
h t …: Words that help build empathy. Ann. Intern. Med., 2001, 135, 3,
221-227.
8. DasGupta, S., Charon R.: Personal illness narratives: Using reflective
writing to teach empathy. Acad. Med., 2004, 79, 4, 351-356.
9. Dow A.W., Leong D., Anderson A. i wsp.: Using theater to teach clinical
empathy: A pilot study. J. Gen. Intern. Med., 2007, 22, 1114-1118.
10. Duffy F.D., Gordon G.H., Whelan G. i wsp.: Assessing competence in
communication and interpersonal skills: The Kalamazoo II Report. Acad.
Med., 2004, 79, 495-507.
11. Easter D., Beach W.: Competent patient care is dependent upon attending to empathetic opportunities presented during interviews sessions.
Curr. Surg., 2004, 61, 3, 313-318.
E. Ziółkowska-Rudowicz, A. Kładna
12. Fernandez-Olano C., Montoya-Fernandez J., Salinas-Sanchez A.S.: Impact of clinical interview training on the empathy level of medical students and medical residents. Med. Teach., 2008, 30, 322-324.
13. Harlak H., Gemalmaz A., Gurel F.S. i wsp.: Communication skills training: Effects on attitudes toward communication skills and empathic tendency. Educ. Health, 2008, 21, 2, 1-6.
14. Kabat-Zinn J.: An outpatient program in behavioral medicine for chronic
pain patients based on the practice of mindfulness meditation:Theoretical considerations and preliminary results. Gen. Hosp. Psychiatry, 1982,
4, 33-47.
15. Kaga K., Asakage T.: Medical education by bedside learning – helping
medical students to interact with patients who have head and neck cancer. Acta Oto-Laryngol., 2007, 127, 408-410.
16. Kataoka H.U., Koide N., Ochi K. i wsp.: Measurement of empathy among
Japanese medical students: Psychometrics and score differences by
gender and level of medical education. Acad. Med., 2009, 84, 1192-1197.
17. Klamen D.L.: The stress management workshop for medical students.
Acad. Psychiatry, 1997, 21, 1, 42-47.
18. Kumagai A.K.: A conceptual framework for use of illness narratives in
medical education. Acad. Med., 2008, 87, 7, 653-658.
19. Marcus E.R.: Empathy, humanism, and the professionalization process
of medical education. Acad. Med., 1999, 74, 11, 1211-1215.
20. Marshall P.A., O’Keefe J.P., Medical students’ first-person narratives of a
patients story of AIDS. Soc. Sci. Med., 1995, 40, 1, 67-76.
21. Morse D.S., Edwardsen E.A., Gordon H.S.: Missed opportunities for interval empathy in lung cancer communication. Arch. Intern. Med., 2008,
168, 17, 1853-1858.
22. Paice E., Heard S., Moss, F.: How important are role models in making
good doctors? Br. Med. J., 2002, 325, 707-710.
23. Pollak K.I., Arnold R.M., Jeffreys A.S. i wsp.: Oncologist communication
about emotion during visits with patients with advanced cancer. J. Clin.
Oncol., 2007, 25, 36, 5748-5752.
24. Raz A.E., Fadlon J.: We came to talk with the people behind the disease:
Communication and control in medical education. Cult. Med. Psychiatry,
2006, 30, 55-75.
25. Report of Association of American Medical Colleges, 2008. Retrieved
01.12.2009 www.aamc.org/data/gp
26. Rucker L., Shapiro J.: Becoming a physician: Students' creative projects
in a third-year IM clerkship. Acad. Med., 2003, 78, 4, 391-397.
27. Shapiro J., Rucker L., Boker J. i wsp.: Point-of-view writing: A method for
increasing medical students’ empathy, identification and expression of
emotion and insight. Educ. Health, 2006, 19, 1, 96-105.
28. Shapiro J., Rucker L., Robitshek D.: Teaching the art of doctoring: an
innovative medical student elective. Med. Teach., 2006, 28, 1, 30-35.
29. Shapiro S.L., Astin J.A., Bishop S.R. i wsp.: Mindfulness-based stress
reduction for health professionals: Results from randomized trial. Int. J.
Stress Manag., 2005, 12, 2, 164-176.
30. Shapiro S.L., Schwartz G.E., Bonner G.: Effects of mindfulness-based
stress reduction on medical and premedical students. J.Behav. Med., 1998,
21, 6, 581-599.
31. Shapiro S.L., Shapiro D.E., Schwartz G.E.R.: Stress management in
medical education: A review od literature. Acad. Med., 2000, 75, 7,
748-759.
32. Shapiro S.M., Lancee W.J., Richards-Bentley C.M.: Evaluation of a communication skills program for first-year medical students at the University
of Toronto. BMC Med. Educ., 2009, 9, 1, 9-11.
33. Sierpina V.S., Kreitzer M.J., Sierpin M.: Regaining our humanity through
story. Explore. J. Sci. and Heal., 2007, 3, 6, 626-632.
34. Smith R.C., Lyles J.S., Mettler J.A. i wsp.: A strategy for improving patient
satisfaction by the intensive training of residents in psychosocial medicine:
A controlled randomized study. Acad. Med., 1995, 70, 8, 729-732.
35. Spiro H.: What is empathy and can it be taught? Ann. Intern. Med., 1992,
116, 843-846.
36. Thomas M.R., Dyrbye L.N., Huntington J.L. i wsp.: How do distress and
well-being relate to medical student empathy? A multicenter study. Society Gen. Intern. Med., 2007, 22, 177-183.
37. Weissmann P.F., Branch W.T., Gracey C.F. i wsp.: Role modeling humanistic behavior: Learning bedside manner from the experts. Acad.
Med.,2006, 81, 7, 661-667.
38. Wilczek-Ruzyczka E.: Empatia i jej rozwój u osob pomagających. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellonskiego, Kraków, 2002.
39. Winefield H.R., Chur-Hansen A.: Evaluating the outcome of communication skill teaching for entry-level medical students: does knowledge of
empathy increase? Med. Educ., 2000, 34, 90-94.
40. Yedidia M.J., Gillespie C.C., Kachur E. i wsp.: Effect of communications
training on medical student performance. J. Am. Med. Assoc., 2003, 290,
9, 1157-1165.
Otrzymano 27 lipca 2010 r.
Adres: Elżbieta Ziółkowska-Rudowicz, Pomorski Uniwersytet Medyczny, Zakład Historii Medycyny i Etyki Lekarskiej, 70-204 Szczecin, Rybacka 1, tel.:
(91) 480 08 21, fax: (91) 480 08 22, e-mail: [email protected]