zamówienie - Sklep medyczny ORTO

INDYWIDUALNA KARTA POMIAROWA
Nr ZAM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA
Szerokość bioder
Głębokość bioder
cm
.............................
(Parapion i Rehasuv - dodatkowo obwód)
cm
Przegląd umowy:
Szerokość klatki piersiowej
Głębokość klatki piersiowej
cm
.............................
(Parapion i Rehasuv - dodatkowo obwód)
cm
E
Wysokość do osi stawu biodrowego
cm
F
Wysokość do poziomu mostka
cm
.............................
G
Waga użytkownika
kg
H
Długość uda
cm
Nr wyrobu:
I
Długość podudzia
cm
J
Długość tułowia
cm
K
Wysokość od stóp do pachy
cm
A
B
J
C
C
D
A
D
N
B
H
K F
E
I
M
ZAMÓWIENIE
CZAS REALIZACJI 14 DNI
Rozwiązania specjalne (zmiany konstrukcyjne) wymagają każdorazowo
konsultacji oraz podlegają indywidualnej wycenie i terminowi realizacji.
UW AGA! Prosimy o zaznaczenie znakiem “X” typu urządzenia oraz sugerowanego
rozmiaru na podstawie parametrów zamieszczonych w katalogu. Dodatkowo przy zamawianiu pionizatora PARAMOBIL prosimy o zaznaczanie wybranej wersji pionizatora. Zamawiając WYPOSAŻENIE DODATKOWE prosimy o wpisanie numeru wyposażenia (np.
ZB_003) w odpowiedniej rubryce. W przypadku wątpliwości prosimy o przesłanie karty bez
zaznaczania rozmiaru oraz kontakt z Biurem lub Przedstawicielem Regionalnym.
PIONIZATOR STATYCZNY
1
PIONIZATOR STATYCZNY
1
2
3
2
3
2
3
Odległość od pleców do łydki *
M Długość stopki
4
5
4
5
(data i podpis)
Wysłano do klienta:
(data i podpis)
.............................
Nr faktury:
.............................
cm
cm
N
Wzrost użytkownika
cm
O
Odległość od poziomu bioder do pachy
cm
P. Odległość między kolanami
* Wymiar bardzo ważny przy zamawianiu fotelikow
cm
UWAGI
i pionizatorów z funkcją fotelika.
WYPOSA Ż ENIE DOD
DOST Ę PNE R OZMIAR Y
N AZWA
L
(data i podpis)
ATK O WE (po z. z cennika)
PIONIZATOR DYNAMICZNY
CR OSS
Dostawa do:
PACJENTA
PIONIZATOR DYNAMICZNY
2
Wybrany termin płatności (przelew):
3
7 DNI
PIONIZATOR STATYCZNY
PIONIZATOR STATYCZNY
1
2
3
0
1
2
SKLEPU
30 DNI
Adres wysyłki, godziny pracy:
Czas realizacji do 30 dni
3
STANDARD (stat.-dynam.-rehab.)
PIONIZATOR STATYCZNODYNAMICZNO-REHABILITACYJNY
MODUŁ
statyczny
MODUŁ
stat.-dynam.
MODUŁ
rehabilitacyjny
MODUŁ
dynamiczny
MODUŁ
stat.-rehab.
MODUŁ
dynam.-rehab.
K O TEK
1
2
FOTELIK REHABILITACYJNY
S Ł ONIK
1
2
ZEBRA
1
2
1
2
3
1
2
3
PIONIZATOR DZIECIĘCY
FOTELIK REHABILITACYJNY
DALMA TY Ń CZYK
PIONIZATOR REHABILITACYJNY
PIONIZATOR REHABILITACYJNY
Telefon:
3
Pieczęć:
Data i podpis zamawiającego:
1
PIONIZATOR STATYCZNY
HIPPO
WÓZEK SPECJALNY DZIECIĘCY
Zestaw 2
Pełne koła (niepompowane)
Zestaw 6
Koła pompowane z tworzywa
Koła pompowane ze szprychami
1
2
3
1
2
3
WÓZEK SPECJALNY
WÓZEK SPECJALNY
Sklep ortopedyczno-medyczny
ul. Starowapiennikowa 39h
tel. 41 3000 106
25-112 Kielce
www.orto-medik.pl
[email protected]
TEL/FAX 41 3000 106