indywidualną kartą pomiarową

INDYWIDUALNA KARTA POMIAROWA
Nr ZAM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA
J
C
D
A
N
B
H
K F
E
I
M
ZAMÓWIENIE
CZAS REALIZACJI 14 DNI
Rozwiązania specjalne (zmiany konstrukcyjne) wymagają każdorazowo
konsultacji oraz podlegają indywidualnej wycenie i terminowi realizacji.
A
Szerokość bioder
Głębokość bioder
cm
.............................
B
(Parapion i Rehasuv - dodatkowo obwód)
cm
Przegląd umowy:
C
Szerokość klatki piersiowej
Głębokość klatki piersiowej
cm
.............................
D
(Parapion i Rehasuv - dodatkowo obwód)
cm
E
Wysokość do osi stawu biodrowego
cm
F
Wysokość do poziomu mostka
cm
.............................
G
Waga użytkownika
kg
Nr wyrobu:
H
Długość uda
cm
I
Długość podudzia
cm
J
Długość tułowia
cm
K
Wysokość od stóp do pachy
cm
L
Odległość od pleców do łydki *
cm
M Długość stopki
N
UWAGA! Prosimy o zaznaczenie znakiem “X” typu urządzenia oraz sugerowanego
rozmiaru na podstawie parametrów zamieszczonych w katalogu. Dodatkowo przy zamawianiu pionizatora PARAMOBIL prosimy o zaznaczanie wybranej wersji pionizatora. Zamawiając WYPOSAŻENIE DODATKOWE prosimy o wpisanie numeru wyposażenia (np.
ZB_003) w odpowiedniej rubryce. W przypadku wątpliwości prosimy o przesłanie karty bez
zaznaczania rozmiaru oraz kontakt z Biurem lub Przedstawicielem Regionalnym.
Wzrost użytkownika
(data i podpis)
Wysłano do klienta:
(data i podpis)
.............................
Nr faktury:
.............................
cm
cm
O Odległość od poziomu bioder do pachy
cm
P. Odległość między kolanami
cm
* Wymiar bardzo ważny przy zamawianiu fotelikow
(data i podpis)
UWAGI
i pionizatorów z funkcją fotelika.
WYPOSAŻENIE DODATKOWE (poz. z cennika)
DOSTĘPNE ROZMIARY
NAZWA
1
2
3
2
3
2
3
PIONIZATOR STATYCZNY
PIONIZATOR STATYCZNY
1
4
5
4
5
PIONIZATOR DYNAMICZNY
CROSS
Dostawa do:
PACJENTA
PIONIZATOR DYNAMICZNY
2
Wybrany termin płatności (przelew):
3
7 DNI
PIONIZATOR STATYCZNY
PIONIZATOR STATYCZNY
1
2
3
0
1
2
SKLEPU
30 DNI
Adres wysyłki, godziny pracy:
Czas realizacji do 30 dni
3
STANDARD (stat.-dynam.-rehab.)
PIONIZATOR STATYCZNODYNAMICZNO-REHABILITACYJNY
KOTEK
PIONIZATOR DZIECIĘCY
SŁONIK
FOTELIK REHABILITACYJNY
ZEBRA
FOTELIK REHABILITACYJNY
DALMATYŃCZYK
PIONIZATOR REHABILITACYJNY
MODUŁ
statyczny
MODUŁ
stat.-dynam.
MODUŁ
rehabilitacyjny
MODUŁ
dynamiczny
MODUŁ
stat.-rehab.
MODUŁ
dynam.-rehab.
1
2
1
2
1
2
1
2
3
1
2
3
Telefon:
3
Pieczęć:
PIONIZATOR REHABILITACYJNY
1
HIPPO
WÓZEK SPECJALNY DZIECIĘCY
Zestaw 2
Pełne koła (niepompowane)
Zestaw 6
Koła pompowane z tworzywa
Koła pompowane ze szprychami
1
2
3
1
2
3
WÓZEK SPECJALNY
WÓZEK SPECJALNY
Wyd. 24.02.2011
Data i podpis zamawiającego:
PIONIZATOR STATYCZNY