CZYTELNY PODPIS KLIENTA Wypełnia KLIENT WNIOSEKO
Transkrypt
CZYTELNY PODPIS KLIENTA Wypełnia KLIENT WNIOSEKO
Nr rejestracyjny innogy Stoen Operator Sp. z o.o. adres do korespondencji: ul. Nieświeska 52 03-867 Warszawa T +48 22 821 31 31 F +48 22 821 31 32 E [email protected] I www.innogystoenoperator.pl I e-bok.innogystoenoperator.pl Klient SAP WNIOSEK O OKREŚLENIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA URZĄDZEŃ WYTWÓRCZYCH DO SIECI ELEKTROENERGETYCZNEJ - GR. II, III, IV, V Wypełnia KLIENT Prosimy wypełnić DRUKOWANYMI literami: 1. 2. 3. 4. f) Przewidywana ilość energii elektrycznej pobieranej z sieci dystrybucyjnej OSD na potrzeby własne kWh/rok g) Stopień skompensowania mocy biernej urządzeń: Dane Klienta imię (lub nazwa firmy) nazwisko (lub nazwa firmy) adres zameldowania Klienta (lub siedziby firmy) – ulica, nr domu, lokalu kod pocztowy m m r r r r Zgodnie z art. 7 Ustawy Prawo Energetyczne „Podmiot ubiegający się o przyłączenie źródła do sieci elektroenergetycznej o napięciu znamionowym wyższym niż 1 kV wnosi zaliczkę na poczet opłaty za przyłączenie do sieci, zwaną dalej «zaliczką», w wysokości 30 zł za każdy kilowat mocy przyłączeniowej określonej we wniosku o określenie warunków przyłączenia” […] „W przypadku gdy wartość zaliczki przekroczy wysokość opłaty za przyłączenie do sieci, różnica między wysokością wniesionej zaliczki a wysokością tej opłaty podlega zwrotowi [...] Zaliczkę wnosi się w ciągu czternastu dni od dnia złożenia wniosku o określenie warunków przyłączenia, pod rygorem pozostawienia wniosku bez rozpatrzenia.” Zaliczkę należy wnieść na rachunek bankowy wskazany na fakturze pro forma wystawionej przez innogy Stoen Operator Sp. z o.o. po złożeniu wniosku o podanie warunków przyłączenia. miejscowość PESEL lub NIP telefon REGON nr paszportu KRS ZAŁĄCZNIKI: e-mail Adres do korespondencji: Tytuł prawny do korzystania z obiektu, w którym użytkowane będą urządzenia lub instalacje elektryczne. Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego lub decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu dla nieruchomości określonej we wniosku, jeżeli jest ona wymagana na podstawie przepisów o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym, które potwierdzają dopuszczalność lokalizacji danego źródła energii na terenie objętym planowaną inwestycją. Schemat instalacji i proponowana lokalizacja układów pomiarowych Aktualny odpis z rejestru, do którego wpisany jest Klient (np. KRS, ew. działalności gospodarczej). Plan zabudowy na mapie sytuacyjno-wysokościowej lub za zgodą innogy Stoen Operator Sp. z o.o. szkic sytuacyjny, określający usytuowanie przyłączanego obiektu względem istniejącej sieci oraz sąsiednich obiektów budowlanych. Mapy należy dostarczyć z zachowaniem skali oryginalnych map (preferowana skala 1:500 lub 1:1000). podmiot działający w imieniu Klienta ulica, nr domu, lokalu kod pocztowy Wniosek dotyczy1: nowego obiektu miejscowość zwiększenia mocy – nr licznika adres obiektu: ulica, nr domu, lokalu, nr działki kod pocztowy miejscowość Dane zawarte w niniejszym formularzu wykorzystywane będą przez innogy Stoen Operator Sp. z o.o., 00-672 Warszawa, ul. Piękna 46 w celu określenia warunków przyłączenia, zawarcia umowy o przyłączenie do sieci, badania satysfakcji Klienta. Klientowi przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Dane osobowe mogą być udostępniane innym podmiotom w celu realizacji wniosku / umowy. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu badania satysfakcji Klienta Rodzaj źródła wytwórczego elektrownia wiatrowa bateria słoneczna inne Parametry techniczne, charakterystyka urządzeń wytwórczych: a) Zapotrzebowanie mocy Moc stan obecny docelowo Wypełnia KLIENT Zainstalowana kW kW Osiągalna kW kW Dyspozycyjna kW kW Pozorna kVA kVA Przyłączeniowa kW kW b) Przewidywana ilość energii elektrycznej wprowadzonej do sieci dystrybucyjnej Min kW, Maks pocztą elektroniczną e-mail na adres e-mail Opracowane dokumenty1: deklaruję odebrać osobiście w Biurze Obsługi Klientów – Dystrybucja, ul. Roentgena 7. proszę wysłać pocztą na adres korespondencyjny CZYTELNY PODPIS KLIENTA docelowo Zainstalowana kW kW Przyłączeniowa kW kW Wersja z dnia 20160902 SMS na numer Nr rachunku bankowego, na który proszę zwrócić różnicę pomiędzy wniesioną zaliczką a opłatą za przyłączenie: kW d) Liczba jednostek wytwórczych: e) Zapotrzebowanie na moc potrzeb własnych Moc stan obecny Informacje na temat statusu mojej sprawy proszę przesyłać za pośrednictwem1: kWh/rok c) Zakres dopuszczalnych zmian obciążeń jednostek wytwórczych: Wersja z dnia 20160902 wytwórczych tgφ = , odbiorczych tgφ = Poziom napięcia przyłączenia1: 0,4kV 15kV 110kV Przewidywany termin rozpoczęcia wytwarzania energii 5. 6. DATA. . . . . . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .