Deklaracja o wysokości dochodów
Transkrypt
Deklaracja o wysokości dochodów
………………………………………………………………………… Imię i nazwisko składającego deklarację ……………………………………………… miejscowość, data ………………………………………………………………………… dokładny adres ………………………………………………………………………… Deklaracja o wysokości dochodów za okres ……………………………………………………………………………………… pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób: l.p. 1. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Data urodzenia - Wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. …………………………………………… (podpis składającego deklarację) Strona 1 z 2 Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły: 1) L.p. Miejsce pracy – nauki Wysokość dochodu w zł Źródła dochodu 2) Razem dochody gospodarstwa domowego: Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi: …………………………… zł to jest miesięcznie …………………………… zł ……………………………………………… ……………………………………………… (podpis przyjmującego) (podpis składającego deklarację) Strona 2 z 2