Protokół zdawczo odbiorczy - Klaster Bioenergia dla Regionu

Projekt „Budowa Centrum Transferu Technologii w obszarze Odnawialnych Źródeł Energii”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
____________________________________________________________________________________________________
Załącznik nr 4 do umowy wypożyczenia / najmu Protokół zdawczo-­‐odbiorczy Wypożyczający: Najemca: Centrum Badań i Innowacji Pro-­‐Akademia _______________________________ NIP7281919068 NIP____________________________ ul. Piotrkowska 238, 90-­‐360 Łódź Ul.____________________________ 1. Przedmiot najmu: § nazwa sprzętu: _______________________________________ § marka: _______________________________________ § model: _______________________________________ § nr seryjny: _______________________________________ 2. Miejsce wypożyczenia i zwrotu przedmiotu najmu: Centrum Transferu Technologii w obszarze Odnawialnych Źródeł Energii, ul. Innowacyjna 11, 95-­‐050 Konstantynów Łódzki 3. Jako paliwo należy stosować wyłącznie: __________________________. 4. Protokół sporządzono w dwóch egzemplarzach po jednym dla Wypożyczającego i Najemcy. cz. 1: Protokół wypożyczenia z dn. ________, godz. _____ 1. Stan licznika roboczogodzin (jeśli dotyczy): _____________ 2. Stan zbiornika paliwa: 100% 3. Przekazane Najemcy dokumenty: § dowód rejestracyjny § ubezpieczenie § instrukcja obsługi 4. Planowany termin zwrotu: ___________________ 5. Wysokość czynszu zgodnie z Cennikiem z dn. ______________: _______________zł, słownie __________________________ 6. Udzielona pomoc de minimis: _____________ zł, słownie _______________ 7. Uwagi, w szczególności informacje o wadach Przedmiotu Najmu w chwili wypożyczenia: TAK NIE 8. Najemca oświadcza, że Przedmiot Najmu będzie wykorzystywany wyłącznie przez p._______________________________________, tj. osobę posiadającą wszelkie niezbędne kwalifikacje, szkolenia i upoważnienia do obsługi Przedmiotu Najmu. Podpis Wynajmującego Podpis Najemcy ____________________________ __________________________ Realizator Projektu Biuro Projektu: ul. Piotrkowska 238 90-­‐360 Łódż Tel: 42 636-­‐12-­‐59 E-­‐mail: [email protected] Projekt „Budowa Centrum Transferu Technologii w obszarze Odnawialnych Źródeł Energii”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
____________________________________________________________________________________________________
cz. 2: Protokół zwrotu z dn. ________, godz. _____ 1. Stan licznika roboczogodzin (jeśli dotyczy): _______________ 2. Stan zbiornika paliwa: ____% 3. Przekazane Wynajmującemu dokumenty: TAK NIE dowód rejestracyjny ubezpieczenie instrukcja obsługi 4. Długość okresu najmu uległa zmianie: ¨ tak àfaktyczny okres najmu: ________ dni/tygodni/miesięcy à nowa wysokość czynszu zgodnie z Cennikiem z dn. ______________: ________zł, słownie: ____________________________________________________________________zł __/100 à skorygowana wartość udzielonej pomocy de minimis: ________zł, słownie: ____________________________________________________________________zł __/100 ¨ nie à nie ma konieczności wystawienia korekty zaświadczenia o udzielonej pomocy de minimis. 5. Uwagi, w szczególności informacja o powstałych wadach Przedmiotu Najmu, wynikających z normalnego zużycia i prawidłowego użytkowania: Podpis Wynajmującego ____________________________ __________________________ Realizator Projektu Biuro Projektu: ul. Piotrkowska 238 90-­‐360 Łódż Tel: 42 636-­‐12-­‐59 E-­‐mail: [email protected] Podpis Najemcy