WWW- okno na świat – eInclusion w Gminie Miasto Zakopane

„www.okno na swiat - eInclusion w Gminie Miasto Zakopane „
projekt współfinansowany z ze środków Unii Europejskiej w ramach
PROGRAMU OPERACYJNEGO INNOWACYJNA GOSPODARKA 2007-2013
Priorytet 8 – Społeczeństwo informacyjne – zwiększanie innowacyjności gospodarki
Działanie 8.3. – Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu – eInclusion
Urząd Miasta Zakopane
ul. Kościuszki 13
34-500 Zakopane
wniosek złoŜono w dniu ………………..
Formularz zgłoszeniowy do projektu
„WWW- okno na świat –
eInclusion w Gminie Miasto Zakopane””
1. Informacje o uczestniku
1.1. DANE OSOBOWE
NAZWISKO I
IMIĘ
DATA
URODZENIA
MIEJSCE URODZENIA
PESEL
WIEK
PŁEĆ
DOKUMENT
ToŜsamości
Nazwa ……………
Seria……………..
Wykształcenie
� brak
� pomaturalne
podstawowe
� gimnazjalne
ponadgimnazjalne
wyŜsze
� K �� M
Numer…………
„www.okno na swiat - eInclusion w Gminie Miasto Zakopane „
projekt współfinansowany z ze środków Unii Europejskiej w ramach
PROGRAMU OPERACYJNEGO INNOWACYJNA GOSPODARKA 2007-2013
Priorytet 8 – Społeczeństwo informacyjne – zwiększanie innowacyjności gospodarki
Działanie 8.3. – Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu – eInclusion
1.2. ADRES ZAMIESZKANIA
ULICA
NUMER DOMU
MIEJSCOWOŚĆ
KOD
POCZTOWY
POWIAT
WOJEWÓDZITO
1.3. DANE KONTAKTOWE
TEL.
STACJONARNY
TEL.
KOMÓRKOWY
E-MAIL
1.4. UZASADNIENIE UDZIAŁU W PROJEKCIE (krótkie uzasadnienie potrzeby
udziału w projekcie)
„www.okno na swiat - eInclusion w Gminie Miasto Zakopane „
projekt współfinansowany z ze środków Unii Europejskiej w ramach
PROGRAMU OPERACYJNEGO INNOWACYJNA GOSPODARKA 2007-2013
Priorytet 8 – Społeczeństwo informacyjne – zwiększanie innowacyjności gospodarki
Działanie 8.3. – Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu – eInclusion
1.5. DOSTĘP DO SPRZĘTU KOMPUTEROWEGO
KOMPUTER
MARKA,
MODEL,
ROK ZAKUPU
� TAK
� NIE
RODZAJ
(stacjonarny,
przenośny)
1.6. OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW
Ja niŜej podpisany (a) ……………………………………………….. Zamieszkały (a)
(imię nazwisko Wnioskodawcy)
…………………………………………………………………………………………………
(Miejscowość, ulica, nr. domu, kod)
niniejszym oświadczam, iŜ razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym
pozostają następujące osoby:
IMIĘ
NAZWISKO
STOPIEŃ
POKREWIEŃSTWA
Z
WNIOSKODAWCĄ
WIEK
Dane dotyczące uczestnika projektu:
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego:
CZY
POBIERA
NAUKĘ
TAK/NIE
ŚREDNI
MIESIĘCZNY
DOCHÓD
NETTO
„www.okno na swiat - eInclusion w Gminie Miasto Zakopane „
projekt współfinansowany z ze środków Unii Europejskiej w ramach
PROGRAMU OPERACYJNEGO INNOWACYJNA GOSPODARKA 2007-2013
Priorytet 8 – Społeczeństwo informacyjne – zwiększanie innowacyjności gospodarki
Działanie 8.3. – Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu – eInclusion
Sposób wyliczenia średniego dochodu netto:
łączny dochód netto (członków gospodarstwa)
średni miesięczny dochód netto = -----------------------------------------------------liczba osób w gospodarstwie domowym
Oświadczam, Ŝe wysokość średniego miesięcznego dochodu netto w przeliczeniu na
jednego członka rodziny pozostającego ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym
– wyliczona za ostatni miesiąc poprzedzający miesiąc złoŜenia formularza
zgłoszeniowego wynosi …………………………….zł. (słownie:)…………………….............
…………………………………………………………
…………………………………. …………………………………………………..
/miejscowość, data/
/czytelny podpis wnioskodawcy,
„www.okno na swiat - eInclusion w Gminie Miasto Zakopane „
projekt współfinansowany z ze środków Unii Europejskiej w ramach
PROGRAMU OPERACYJNEGO INNOWACYJNA GOSPODARKA 2007-2013
Priorytet 8 – Społeczeństwo informacyjne – zwiększanie innowacyjności gospodarki
Działanie 8.3. – Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu – eInclusion
1.6. OŚWIADCZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI – jeśli dotyczy
STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
(proszę zaznaczyć właściwe)
ZNACZNY □
UMIARKOWANY□
LEKKI □
ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
orzeczenie waŜne do ……………………….
Bezterminowo □
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
schorzenie narządu ruchu □
upośledzenie umysłowe
□
schorzenie narządu wzroku □
upośledzenie narządu słuchu □
inne (proszę opisać jakie)…………………………………….
NIEZBĘDNY SPRZĘT KOMPUTEROWY
(proszę wymienić niezbędny specjalistyczny sprzęt komputerowy np.: klawiatura brajlowska,
program powiększający tekst itp.)
…………………………………………………..
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………..
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………..
1.7. TECHNICZNE MOśLIWOŚCI PODŁĄCZENIA INERNETU (proszę opisać np.:
linia telefoniczna, radiowa, łącze stałe itp.)
………………………………………………………………………………………………….
„www.okno na swiat - eInclusion w Gminie Miasto Zakopane „
projekt współfinansowany z ze środków Unii Europejskiej w ramach
PROGRAMU OPERACYJNEGO INNOWACYJNA GOSPODARKA 2007-2013
Priorytet 8 – Społeczeństwo informacyjne – zwiększanie innowacyjności gospodarki
Działanie 8.3. – Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu – eInclusion
W wyniku zakwalifikowania się do projektu uczestnik zobowiązany jest dostarczyć
dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów.
JeŜeli wykazany średni miesięczny dochód netto na osobę w gospodarstwie domowym
uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej,
uczestnik zobowiązany jest dostarczyć poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z
właściwego terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej.
Uczestnik zobowiązany jest równieŜ dostarczyć orzeczenie o niepełnosprawności –
jeŜeli dotyczy.
Oświadczenia uczestnika:
1. Świadomy/a odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6
czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późniejszymi zmianami)
oświadczam, Ŝe wszystkie dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z
prawdą.
2. Zobowiązuję się do przedłoŜenia wszelkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń
niezbędnych do prawidłowej realizacji projektu.
3. Oświadczam, Ŝe zostałem/zostałam poinformowany/poinformowana, Ŝe niniejszy
projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju
Regionalnego Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna
Gospodarka.
4. Przyjmuję do wiadomości, Ŝe złoŜenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest
jednoznaczne z przyjęciem mnie do projektu.
5. Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r., Dz. U. nr 133
poz. 863, wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb
procesu
rekrutacji,
realizacji
i
ewaluacji
projektu.
Zostałem/zostałam
poinformowany/poinformowana o prawie dostępu do przetwarzanych przez realizatorów
projektu moich danych osobowych wraz z prawem do Ŝądania ich zmian,
uzupełnienia lub usunięcia.
6. Zapoznałem(-am) się z Regulaminem Uczestnictwa w Projekcie „WWW- okno na
świat – eInclusion w Gminie Miasto Zakopane” realizowanym przez Gminę Miasto
Zakopane
7. Oświadczam, iŜ zamieszkuję i jestem zameldowany(-a) na terenie objętym zasięgiem
geograficznym Projektu , tj. w: Gminie Miasto Zakopane
…………………………………. …………………………………………………..
/miejscowość, data/
/czytelny podpis wnioskodawcy /