NR CZŁ. …….…….. DEKLARACJA CZŁONKOWSKA Ulica domu

PrzyjĊto uchwałą Zarządu nr 1 z dnia 20.11.2015
NR CZŁ. …….……..
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
DANE IDENTYFIKACYJNE:
Imiona i Nazwisko
Nazwisko panieĔskie matki
ImiĊ ojca
ImiĊ matki
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Płeü
Stan cywilny
Obywatelstwo
Rodzaj dok. toĪsamoĞci
Seria i numer
PESEL
DANE UZUPEŁNIAJĄCE:
Zakład pracy
Stanowisko
Inne Ĩródło dochodów
DANE TELEADRESOWE:
Adres
zamieszkania
Adres
korespondencyjny
(uzup. jeĞli inny niĪ adres
zamieszkania)
Adres
zameldowania
(uzup. jeĞli inny niĪ
wskazane powyĪej)
Telefon stacjonarny
Ulica ___________________________nr domu ____nr lokalu_____ Gmina_______________
Powiat______________________ Kraj _______________ Kod pocztowy ________________
Poczta ________________MiejscowoĞü _________________Województwo _______________
Ulica ___________________________nr domu ____nr lokalu_____ Gmina_______________
Powiat______________________ Kraj _______________ Kod pocztowy ________________
Poczta ________________MiejscowoĞü _________________Województwo _______________
Ulica ___________________________nr domu ____nr lokalu_____ Gmina_______________
Powiat______________________ Kraj _______________ Kod pocztowy ________________
Poczta ________________MiejscowoĞü _________________Województwo _______________
Telefon komórkowy
Adres email
OĝWIADCZAM, ĩE:
1. BĊdĊ ĞciĞle przestrzegaü przepisów obowiązującego Statutu Rzeszowskiej SKOK, stosowaü siĊ do postanowieĔ obowiązujących regulaminów, uchwał Zebrania
Przedstawicieli oraz postanowieĔ władz statutowych Rzeszowskiej SKOK.
2. OpłacĊ przewidziane w Statucie Rzeszowskiej SKOK wpisowe w wysokoĞci…......, wniosĊ 1 udział oraz wpłacĊ w terminie 6 miesiĊcy wkład członkowski.
3. Zgodnie z obowiązkiem okreĞlonym w § 10 pkt. 3 Statutu Rzeszowskiej SKOK, deklarujĊ comiesiĊczne wpłaty na konto IKS w wysokoĞci …….. OĞwiadczam, Īe
przed złoĪeniem niniejszej deklaracji członkowskiej został mi dorĊczony Regulamin Indywidualnych Kont Spółdzielczych Rzeszowskiej SKOK.
4. Zobowiązuje siĊ zawiadomiü Zarząd SKOK o kaĪdej zmianie mojego miejsca zamieszkania. W przypadku nie poinformowania SKOK o zmianie miejsca
zamieszkania korespondencja dorĊczona na adres dotychczasowy uznana bĊdzie za skutecznie dorĊczoną.
5. PrzyjmujĊ do wiadomoĞci, iĪ na podstawie §20 Statutu Rzeszowskiej SKOK z Īądaniem zwrotu wpłat na udziały obowiązkowe moĪna wystąpiü po ustaniu
członkostwa w Kasie oraz, Īe rozliczenie z byłym członkiem z tytułu wypłaconych udziałów oraz ich zwrot nastĊpuje w ciągu miesiąca od dnia zatwierdzenia przez
Walne Zgromadzenie (Zebranie Przedstawicieli) sprawozdania finansowego za rok, w którym członek przestał naleĪeü do Kasy. Kasa moĪe potrąciü przy wypłacie
udziałów swoje roszczenia do członka z tytułu czynnoĞci wchodzących w zakres jej statutowej działalnoĞci.
6. PrzyjmujĊ do wiadomoĞci, iĪ zgodnie z zapisami ustawy o SKOK art. 27 oraz zapisami Statutu Rzeszowskiej SKOK § 61, Kasa moĪe potrąciü z wkładu
członkowskiego i oszczĊdnoĞci wymagalną kwotĊ poĪyczki lub kredytu albo ich rat.
7. WyraĪam/Nie wyraĪam zgodĊ na potrącanie przez zakład pracy z mojego wynagrodzenia, zasiłku chorobowego, zasiłku wychowawczego zadeklarowanych składek
członkowskich na konto IKS, naleĪnoĞci z tytułu wkładu członkowskiego, udziału, naleĪnoĞci z tytułu umowy ROR oraz spłat udzielanych mi poĪyczek i
upowaĪniam Zarząd SKOK do bezpoĞredniego podejmowania tych naleĪnoĞci w zakładzie pracy. Zgoda ta obowiązuje przez cały okres trwania członkostwa.
8. WyraĪam zgodĊ na umieszczenie moich danych osobowych w bazie danych Rzeszowskiej SKOK i wyraĪam zgodĊ na przetwarzanie przez SKOK w celach
związanych z działalnoĞcią spółdzielczych kas oszczĊdnoĞciowo - kredytowych, w tym w celach marketingowych, moich danych osobowych, jak równieĪ na
przekazywanie tych danych podmiotom współpracującym ze SKOK przy wykonywaniu czynnoĞci związanych z jego działalnoĞcią. Podanie tych danych jest
dobrowolne. Przyjmuje do wiadomoĞci, Īe przysługuje mi prawo dostĊpu do swoich danych oraz ich poprawiania zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r o
ochronie danych osobowych (Dz.U.z 1997r Nr 133, poz.833).
9. WyraĪam/ Nie wyraĪam* zgodĊ na skserowanie mojego dowodu osobistego w celach dowodowych i przechowywanie kserokopii w mojej teczce członkowskiej.
W razie mojej Ğmierci wpłacone przeze mnie udziały po potrąceniu ewentualnego zadłuĪenia naleĪy wypłaciü:
ImiĊ i Nazwisko ……………………………………………………………………….., data urodzenia ………………………., adres zamieszkania: ………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
MiejscowoĞü , …………………………………..,.data …………………………………
Podpis członka SKOK…………………………………………..
UCHWAŁĄ ZARZĄDU RZESZOWSKIEJ SKOK z dnia …………………… przyjĊto / nie przyjĊto* w poczet członków od dnia ……………………………….
Uzasadnienie odmowy ………………………………………... Od niniejszej decyzji przysługuje prawo wniesienia odwołania do Rady Nadzorczej w ciągu 14 dni
od daty otrzymania zawiadomienia zgodnie z §8 pkt.5 Statutu Rzeszowskiej SKOK.
Za Zarząd ……………………………………………
PrzyjĊłam(em) do wiadomoĞci, Īe uchwałą Zarządu SKOK zostałam(em) / niezostałam(em)* przyjĊta(y) w poczet członków Rzeszowskiej SKOK.
MiejscowoĞü……………………………….…….., data …………..…………
* niepotrzebne skreĞliü
Podpis członka SKOK ………………………………….………